异位骨化
甘肃省康复中心医院神经康复科 徐弢
学习内容
• • • • • • • 1.定义及发病机制 2.分类及发病率 3.部位及分型 4.相关因素 5.临床表现及诊断 6.预防及治疗 7.相关问题
一、定义及发病机制
• 异位骨化是指在正常情况下没有骨组织的软组织 内形成的新生骨。它与代谢性疾病，如高钙血症， 营养不良所致的钙化不同，它形成的是成熟的板 层状新生骨。1883年Reidel 首先描述了这种现象， 1918年Dejerine和Cecillier报道了在第一次世界 大战中脊髓损伤的士兵里出现的异位骨化的情况， 称之为关节周围骨关节病。
分类
• 原发性异位骨化：则特指进行性骨化性肌炎， 或 称进行性纤维发育不良性骨化、进行性骨化性纤 维增殖症、进行性骨化性蜂窝织炎、 Munchmeyer病（为一种常染色体显性遗传病）
发病率
异位骨化的发生率，文献报道差别巨大。人工髋 关节置换术后发生率为0.6~90% ，多数报道约 60%。有明显临床症状的约2~7%，需手术治疗 的不到1%。髋臼骨折切开复位内固定术后的发生 率超过60%。脊髓损伤后的发生率为20~25% ， 其中约18~35% 产生明显的关节活动受限。闭合 性颅脑损伤后的发生率约10~20% ，其中约10% 产生严重的关节活动受限。烧伤患者的异位骨化 发生率一般为1~3% ，但一项对于100例180个上 肢烧伤患者的前瞻性研究，发现异位骨化发生率 为13.6% ，主要发生于肘关节，并发现局部烧伤 的深度是主要影响因素
2.运动疗法
• 虽然发病机制尚不清楚，但创伤、手术、暴力活 动等已是公认易致异位骨化的原因，因此临床上 遇到异位骨化时，应尽量避免过度的按摩、关节 松动术等手法治疗，多以理疗做局部处理。但是， 相关研究表明，为了改善关节功能，适度的主动 及被动关节活动在异位骨化患者的康复治疗疗中 仍是必须的 • 要提及的是进行运动疗法后受累关节功能性ROM有 明显恢复，但由异位骨化所致终端ROM并无改善。
• 异位骨化在MRI上的表现在不同阶段呈现不同特点： • 早期：T1加权相病变处与肌肉同等信号，T2加权 相病变中心呈轻到中度不均匀高信号局灶影，密 度比脂肪高，其周围组织广泛水肿，有时呈现低 信号环状影。 • 进展期：T1加权相病变中心信号等于或高于与周 围肌肉，病变周围出现低信号环。T2加权相病变 中心出现极高信号，周围组织极度水肿并有完整 的低信号环。 • 成熟期：T1加权相病变中心高信号，与脂肪同等 密度，高信号周围存在低信号环。T2加权相外周 及中央均为低信号。这些特征性表现并非在所有 病例中均出现，只要T2加权相出现环形低信号带， 即可诊断
• B.羟乙二磷酸二钠(依替膦酸钠) • 作用机制为通过抑制非晶形磷酸钙转化成羟基磷 灰石，从而阻止骨基质矿化．但由于不能阻止骨 基质合成，故而停药后很容易反复，是谓“反弹 性骨化”。Thomas等 对髋关节置换术后预防性应 用依替膦酸钠患者进行最短2年随访，发现髋关节 活动范围与未用药者相比差异无显著性意义，而 且最终并未减少异位骨化的发生。加之EHDP还有 着疗程长、费用昂贵、副作用大等缺点，因此目 前已基本放弃使用。
1.药物治疗
• A.非甾体类抗炎药 • 是目前公认的预防人工髋关节置换和髋臼骨折术 后异位骨化形成的最有效的药物。其作用机制为 通过抑制环氧化酶，阻止前列腺素的合成．从而 改变触发骨质重建的局部的炎症反应，并抑制间 充质细胞向成骨细胞的分化 • 消炎痛(25mg，Tid)阿司匹林（0.1，Tid）和布洛 芬(200mg，Tid)连续应用4周 • 副作用主要为消化道出血、对于骨折患者有抑制 成骨作用不利于骨折恢复
四、相关因素
• 与异位骨化形成的相关因素包括：既往有异位骨 化形成史；男女比例为2：1年龄>60岁；神经系 统损伤患者的肢体持续痉挛；人类白细胞抗原与 异位骨化的相关性曾有报道，但未证实；Delee 等报道一侧人工髋关节置换; 术后形成异位骨化的 患者对侧再次手术后异位骨化的发生率为92%。 对肘关节的骨折脱位，早期手术（ <48h）能降低 异位骨化的发生率。Ilahi等报道了41 例肘关节创 伤后手术治疗的患者，发现48h内手术的17 例中 没有一例异位骨化的发生，而超过48h手术的24 例中异位骨化的发生率为33%
二、分类及发病率
• 获得性异位骨化： 1、创伤后骨化性肌炎．可以源于任何形式的肌肉 骨骼系统的损伤， 如较常见的骨折、脱位、人工 关节置换术、肌肉或软组织挫伤及较少见的肾脏、 子宫、阴茎及胃肠道等手术或创伤 2、创伤后神经源性异位骨化，源于脊髓损伤、闭 合性颅脑损伤、中枢神经系统感染、肿瘤及脑血 管意外等 3、 源于其他原因的异位骨化，如烧伤、血友病、 镰刀细胞性贫血、破伤风、脊髓灰质炎、多发性 硬化、中毒性表皮坏死等
• Brooker分型： • 1 级 髋周软组织内形 成孤立性骨岛 • 2 级 股骨或骨盆侧形 成骨化，两者间隙大 于1cm • 3 级 股骨或骨盆侧形 成骨化，两者间隙小 于1cm • 4 级 形成骨桥，骨性 强直
• Delee分型 • 0 级 无异位骨化形成。 • 1 级 异位骨化范围小 于股骨与骨盆距离的 50%。 • 2 级 异位骨化范围超 过股骨与骨盆距离的 50%，但未形成桥接。 • 3 级 股骨与骨盆间形 成桥接
三、部位及分形
• 异位骨化最常发生于髋关节周围，尤其是人工关 节置换或髋臼骨折术后。其它常见部位包括肘、 膝、肩关节周围以及肱肌和股四头肌，也可发生 于少见的部位，如足部。病变位于关节囊外，肌 肉纤维间的结缔组织内。脊髓损伤后的异位骨化 一般位于神经损伤平面以下，可单侧或双侧发生。 关于人工髋关节置换术后异位骨化的分型较多， 常用的为Brooker分型和Delee分型
• 三相核素骨扫描是早期检测异位骨化的最敏感指 标，并可以判断病变的活动性和成熟度。静脉注 射99TcMDP后作三相连续摄片：血流相和血池相可 最早在伤后2.5周出现摄取率增高，1周后在延迟 相出现阳性表现。通常在伤后数月内，骨扫描可 显示异位骨化活动性的峰值。在6~12月内逐渐恢 复正常。通过系列的定量骨扫描技术，可以准确 地反映异位骨化的代谢活性，决定手术时机，并 预测术后复发的可能性
• 普通X线片在伤后4~6周才能发现异位骨化。典型 表现为环形的骨化区伴随一个透光中心 • CT可以明确异位骨化的部位以及与周围软组织的 关系，指导手术切除。部分病例CT可发现在异位 骨化病变与周围肌肉间存在低密度阴影，这些阴 影被认为是未骨化，但具有骨化潜能的结缔组织， 术中应一并切除，否则容易复发
• C.抑制维生素K类药物 • 骨钙素占骨中总蛋白的1％一2％ ．占非胶原蛋白 的1O％一2O％ ，其产生必须依赖维生素K的羧化 反应。华法令可以抑制维生素K的自身还原反 应．防止其参与羧化反应，因此从理论上讲能够 抑制骨钙素、骨基质形成及骨质矿化。 • 用法用量个体化
• D.中药 • 异位骨化在祖国医学属于瘀血痹范畴．病机为外 伤停瘀，血气凝结，瘀血蕴结肌肉组织，日久形 成包块硬结，痹阻经脉归尾、川芎、丹参、苏木 活血化瘀止痛，土鳖、血竭、路路通、桑枝破血 化瘀、通络止痛，泽兰、防己活血止痛、利水消 肿，组成活血灵方剂，应用于人工全髋关节置换 术后患者中．结果发现异位骨化的发生率(12．7 ％)明显低于应用VitC(47．1％)或布洛芬者(14.3 ％)。肯定了中医药在防治人工全髋关节置换术后 异位骨化的作用。
五、临床表现和诊断
• 异位骨化的临床表现最早出现于伤后3周，最晚可 达伤后12周。早期表现包括关节周围疼痛、发热、 红肿，逐渐出现关节活动受限。除了关节活动障 碍，异位骨化的并发症还包括周围神经嵌压和压 迫性溃疡。异位骨化的早期临床表现缺乏特异性， 与蜂窝组织炎、血栓性静脉炎、骨髓炎或肿瘤类 似
• 实验室检查：碱性磷酸酶(AKP)反映成骨细胞的活 性，对于早期检测异位骨化有一定的临床意义。 一般于伤后2周开始升高，10周时达到高峰，18周 后逐渐降至正常，峰值达到正常的3.5 倍;AKP的 增高往往出现在临床表现明显的病例中; 但其缺 乏特异性，在骨折和一些其它骨骼系统疾病后同 样可以升高。而且，AKP的水平并非与病变的活性 度一致，因此，并不能作为预示异位骨化成熟以 及复发可能的指标。 • 血钙水平一般正常或偏高，早期（1~3 周）时可 下降。
3.理疗
• 常用的理疗措施有超短波、微波、直流电碘离子 导入等，但是也有人认为在骨化性肌炎形成的早 期．局部充血水肿．理疗会使病情加重。 • 徐小梅等尝试应用醋酸泼尼松龙注射液超声透入 治疗方法治疗肘异位骨化 1例．结果超声透入治 疗6次之后，患者肘部硬块开始逐步软化，经过14 次治疗，硬块完全消失．X线检查无异常。
六、预防和治疗
• 目前．异位骨化的预防大多为早期识别并处理其 危险因素。神经源性异位骨化的危险因素主要包 括：瘫痪程度、活动减少、深静脉血栓形成、痉 挛状态、压疮、持续的压迫及尿路感染等 • 预防是关键
治疗
• • • • • • 1.药物治疗 2.运动疗法 3.理疗 4.放疗 5.基因治疗 6.手术治疗
4、放疗
• 放疗可以通过改变快速分化细胞DNA的结构，阻止 多功能间充质细胞向成骨细胞的分化过程，从而 有效防止异位骨化的形成．但不能减小成熟的异 位骨体积。Healy在术后照射1203个髋关节．随机 分为两组，术后分别给予DT5．5Gy 1次和DT 7Gy 1次．结果照射DT5．5Gy 1次的患者，无论是否伴 有高危因素，其预防疗效明显不如DT 7Gy 1次组， 两者差异有非常显著性意义(P<0．01)。从而提出 术后1次照射．剂量至少应I>7Gy。Wozney等12Ol 粒的研究则发现600—700cGy剂量的单次放疗同样 有效．而且，在同样剂量下，单次放疗的生物学 效应要大于多次放疗放疗的 • 并发症包括伤口或骨的迟缓愈合、骨坏死以及放 射性肉瘤。
• 组织学上，异位骨化与骨痂形成并无区别。早期 表现为大量纤维母细胞的增殖，成熟后与周围软 组织分界清楚，呈现典型的分层现象，内层包含 大量未分化的间质细胞，中层有大量骨样组织及 丰富的成骨细胞，外层有大量矿物质沉积，形成 外壳，最后形成致密板层骨