B
良好
有监管 有结果
C
合格
有机制且 能有效执 行
PD
D
不合格
仅有制度 或规章或 流程，未 执行
仅P或全无
PDC
工具二：标杆管理
所谓标杆管理，是将产品和服务与最强大的竞争 对手或者本领域领导者相比较的持续流程，通过借 鉴先进的模式和理念，对本组织进行改造，创造出 适合自己的最佳管理方式，是一种有目的、有目标 的学习、模仿和创新过程。 标杆管理提供了一个清楚认识自我的工具，便于 发现解决问题的途径，从而缩短自己与领先者的距 离。 要点在于：学习——思考——创新
急诊质量管理
设置合理、人员固定、医生胜任
绿色通道、项目齐全、及时准确 设备完好、药品可靠、操作正确 制度完善、流程合理、配合默契
药事质量管理
贯彻落实、有关法规 布局合理、管理规范 药品供应、满足临床 临床药学、配合临床 合理用药、监督指导 特殊用药、安全保管
输血质量管理
落实输血有关法规 严禁医院非法采血 全天满足临床需要 健全质量监测考核 实施控制输血感染 严格输血有关制度 把握指征合理用血
二、医疗质量对医院的意义
• 确保医院长远发展的需要 • 打造医院品牌的需要 • 由外延式向内涵式发展转变的需要 • 保障医疗安全及防范医疗纠纷的需要
• 提高医院效益的需要
三、医疗质量的构成
质 量 表 现 冰 山 之 顶 质 量 形 成 深 在 水 下
水面
终末质量
---
---
环节质量
基础质量
基础质量
一、医疗安全界定和医疗安全管理意义
（一）、医疗安全和医疗不安全的界定 1、医疗安全的界定
医疗安全是指：病人在医院医疗过程中不发 生允许范围以外的心理、机体结构或功能上的障碍、 缺陷或死亡。
2、医疗不安全的界定
• 医疗不安全是指：病人在医院医疗过程中，凡是由 于医疗系统的低能状态、医疗管理过失或医务人员 医疗不当等原因，而给病人造成允许范围以外的心 理、机体结构或功能上的障碍、缺陷或死亡，均属 医疗不安全的范畴。 • 医疗机构在评价医疗安全与不安全时，应不能超越 当时所允许的范围和限度；在制定医疗安全管理标 准时，应考虑当时的执业环境及其允许的范围与限 度为依据。
医疗质量与安全管理
医务科 李小梅
2018年2月8日
第一部分 医疗质量
一、医疗质量的基本概念
狭义的医疗质量是指对医疗效果的评价，其内容 包括：诊断是否正确、迅速、全面；治疗是否及时、 有效、彻底；住院时间是长是短；有无由于医疗而给 病人增加痛苦或损害等4个方面。
随着医学模式的转变，医疗质量内涵不断扩大。 广义的医疗质量还包括：工作效率、医疗费用是否合 理、社会对医院整体服务的满意度等。体现了新时期 对医疗服务提出的新要求。
医疗质量管理措施
院长挂帅、分工明确
部门指导、密切协作
检查考核、评价监督
主任负责、责任追究
非手术科室质量管理
住院诊疗计划，科学全面适宜 诊断及时准确，治疗安全有效 运行病历管理，重点质量安全 重点考核规定，单病种前五位
手术科室质量管理
手术分级管理、重大报告审批 大中术前讨论、诊断适应术式 急救设备完好、掌握正确熟练 术前术中术后、准备处理得当 麻醉准备充分、意外处理及时 输血科学合理、复苏全程观察 运行病历监控、重点质量安全
医疗安全意识
所谓医疗安全意识，就是指医院的每 个工作人员从思想深处时时处处都装着医 疗安全这个问题。在这里所说的时时处处， 既从时间上做了要求，又从地点上做了强 调。即：只要在医院，只要有病人，就要 绷紧医疗安全这根“弦”。
持续改进质量 保障医疗安全
五、质量管理常用工具
工具一：PDCA循环
作为管理学中的一个通 用模型，最早由统计学家休 哈特提出构想，1950年由美 国质量管理专家戴明博士加 以宣传，并在推行全面质量 管理工作中进行广泛的应用 与完善，被成为戴明环。
PDCA循环（Plan Do Check Action）
一个不间断的确立标准、 衡量成效、纠正偏差的动态 循环过程，每循环一次，质量就得到改进，反映了全面 质量管理中的一般规律。
是保证医疗质量的物质基础和必备条件。 通常由 人员、技术、物资、规章制度和时间 五个基本要素组成。日常工作中经常提到的 加强基础质量管理就是针对这五个要素进行 的管理。
人是决定医疗质量的首要因素
医务人员应具备的素质： • • • • • 具有本岗位专业技术，并规范用于临床 掌握本专业的行业规范 履行本岗位的工作职责 发扬团队作业精神 对医疗安全有充分的认识，不出现低级性的 医疗错误，在安全情况下开展工作 • 能为本工作岗位提供相应的服务 • 用心进行医患沟通 • 救死扶伤的职业道德
医疗核心制度：无数医学前辈经验的总结。
环节质量
• 指病人从就诊到入院、诊断、治疗、疗效评价及出 院等医疗全过程中各个环节的质量。主要包括：诊 断质量、治疗质量、护理质量、医技科室工作质量、 药剂管理质量、后勤保障质量和经济管理等。 • 目前，环节质量管理主要集中在一些重点部门、关 键环节和薄弱环节的管理。
PDCA循环的特点
四个阶段紧密衔接，缺一不可。 大环套小环，小环推动大环。 不断循环上升，每循环一周上一个新台阶。
A C A C
P D P D
A C A C
P D P D
A P C D A C P D 改 新目标 进
再 改 进
原有水平
评审细则要求
A
优秀
有持续改 进，良好 成效
PDCA
累积百分比
57 37 17 -3
50 43% 40 14
50% 40% 30% 7 20% 3
血 糖 术
2
它
1
10% 0%
物
针
套
弃
脉 注
拔
回
射
手
理 废
处
静
类别
测
其
工具六、甘特图
是以图示的方式形象地表示出特定项目的活动顺 序与持续时间 。
其他常用工具
止痛药需求的时间间隔
35 30 25 20 15 10 5 0 0 5 10 药物剂量 15 20
头脑风暴法要点
- 不受任何限制，大 胆地想象
- 尽可能标新立异与 众不同
自由畅谈
延迟评判
- 当场不对任何设想 做出评价，既不否 定，也不肯定 - 一切评价和判断都 须延迟到会议之后
成功要点
- 尽可能多地获得设 想，是它的首要任 务
追求数量
禁止批评
- 绝对禁止批评
工具四：因果分析图
又称为鱼骨图（Fishbone）。是为了寻找某种质量问题 的原因，采用召开调查会的办法将员工的意见反映在因 果图上。 • 集思广益 • 一张因果图只解决一个质量问题 • 探讨原因要从主因到次因，从大到小，寻根究底，直 至能具体采取措施为止。
三个质量环节之间的关系
终末
质量
基础 环节
三个质量的运行过程
职能部门进行 全面监督检查
终未
质量管理组织 总结评价奖惩
过程
医疗行为 质量管理
反馈
职能部门组织 业务部门实施
初始
有关业务部门 认真进行整改
医疗质量控制点
病历书写、手术质量 会诊制度、三级查访 急诊抢救、重症监护 基本操作、消毒隔离 三查七对、事故防范
1．重点部门：
重症医学科、急诊科、检验科、介入治疗中心、血 液净化室、供应室等。
2. 薄弱环节：
周末、节假日、中午及夜间值班的质量与安全管理；
低年资工作人员的质量与安全管理； 病人转科、病人交接核对管理； 特殊情况（紧急抢救、突发公共卫生事件等）管理。
3．关键环节：
急诊绿色通道的管理； 急、危重症及急会诊等患者的管理； 毒、麻、精药品管理； 检验标本的采集以及危急值管理； 影像检查中患者安全和隐私的防护管理； 临床输血管理； 抗菌药物应用管理； 多重耐药菌管理； 各种管道的管理，如呼吸机、泌尿道插管、动静脉 置管、引流管等； 有创操作管理
发生医患纠纷的原因(就医方而言）
1、违反“医疗质量和医疗安全的核心制度”， 如值班制度、病历书写管理规定等； 2、责任心不强，服务意识差，工作作风散漫； 3、“三基三严”训练不足，基本功较差； 4、医患沟通不够； 5、外科医生重视手术过程，忽略对手术患者 其它疾病的关注。
医患纠纷的防范对策
严格执行“医疗核心制度”； 加强服务意识，改善工作作风，增强责任 心，充分履行工作职责； 严格按照技术操作规程，规范诊疗行为; 加强“三基三严”训练； 加强医患沟通； 加强外科医生对手术患者其它疾病的关注； 在保证医疗安全的前提下开展新技术新项目。
关注细节是取得成功的关键
100 - 1 =0
• 成功需要100个理由, 失败只需要1个理由就行了 • 魔鬼隐藏在细节中。
终末质量
• 是质量管理的最终结果，主要以数据为依据综合评价 医疗效果的优劣，是评价医疗质量的重要内容。
统计指标：
工作量（门诊人次、急诊人次、住院人数等） 诊断质量（出入院诊断符合率、病理诊断与临床诊 断符合率等） 治疗质量（好转率、治愈率、死亡率等） 工作效率（病床使用率、周转次数、平均住院日等） 患者负担（门诊人均费用、住院人均费用、药占比等）
PDCA循环的四个阶段
• 一是计划阶段：分析现状，找出存在的质量问题，确定 影响质量的主要因素，研究对策，提出改进计划，并预 期其效果。 • 二是执行阶段：执行计划，按照计划要求认真组织实施。 • 三是检查阶段：检查计划的执行情况和结果，分析对比 实际达到的结果与预期结果之间的差异。 • 四是总结处理阶段：根据检查结果进行总结，把经验纳 入有关标准、制度和规定之中，以便巩固和提高质量； 把没有解决的质量问题作为新的质量问题，转入下一次 ＰＤＣＡ循环。