溶栓适应症
① 年龄18～75岁。 ② 发病在3h以内。 ③ 脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重 （NIHSS 7～22分）。 ④ 脑CT已排除颅内出血，且无早期脑梗死低密度改变 及其他明显早期脑梗死改变。 ⑤ 患者或家属签署知情同意书。
溶栓禁忌症
① 既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3个月有头颅外伤 史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手 术；近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺。 ② 近3个月有脑梗死或心肌梗死史。但陈旧小腔隙未遗留神经功能体 征者除外。 ③ 严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者。 ④ 体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据。 ⑤ 已口服抗凝药，且INR>1.5；48小时内接受过肝素治疗（aPTT超 出正常范围）。 ⑥ 血小板计数<100，000/mm3，血糖<2.7mmol/L（50mg）。 ⑦ 血压：收缩压>180mmHg，或舒张压>100mmHg。 ⑧ 妊娠。 ⑨ 不合作。
脑梗死的治疗措施
• 一般支持治疗：保持 水电解质平衡， • 血压控制，血糖控制 • 改善脑循环治疗 • 神经保护
• 抗脑水肿、降颅压
• 护理 • 康复
急性脑梗死病人的血压控制
• 急性脑梗死病人血压往往升高 • 血压升高的生理意义：保证足够的脑灌流 • 需要控制血压的情况 血压过高引起心肾功能不全 收缩压>200mmHg舒张压>120mmHg 溶栓治疗前后：在溶栓治疗前后，如果收缩 压>180mmHg 或舒张压>105mmHg，则应 及时降血压治疗（出血风险增加）
降纤治疗
• 降解纤维蛋白药物：巴曲酶：东菱克栓酶； 降纤 酶：蝮蛇克栓酶； 蚓激酶 • 降纤治疗：脑梗死早期（特别是 12 小时以内） 可选用降纤治疗；高纤维蛋白原血症患者更应积 极降纤治疗。
抗凝治疗
• 一般急性脑梗死患者不推荐常规立即使用抗凝剂。 • 使用溶栓治疗的患者，一般不推荐在 24 小时内 使用抗凝剂。 • 进展性卒中，神经系统功能缺陷不断恶化可考虑 抗凝治疗； • 排除脑出血； • 不适用于大面积缺血性脑梗死。
抗血小板聚集药——双嘧达莫（潘生丁®）
• 机制：抑制血小板中磷酸二酯酶活性，使血小板 中 cAMP 增多，后者抑制 TXA2 形成、增加 PGI2 活性。 • 疗效：单独应用，疗效不明显；和阿司匹林合用， 效果可能优于阿司匹林单用（欧洲推荐）。
抗血小板聚集药——氯吡格雷（波利维®）
• 机制：化学结构同噻氯匹啶类似，可抑制 ADP 诱 导的血小板聚合作用。 • 疗效：对于预防各种血栓事件，可能比阿司匹林 有效性和安全性更高。应用阿司匹林无效或不能 耐受的患者，可考虑选用氯吡格雷。
组织型纤溶酶原激活物rtPA
• 制剂天然：组织中提取；人工：基因重组技术— 重组人组织型纤溶酶原激活剂 • 适应症：脑梗死症状发生 3 小时之内，排除颅内 出血 • 用法：症状发生后尽快给予 ，最大量 90 mg。先 将 10%静推，剩余 1 小时内静滴。
尿激酶
• 制剂：人肾组织及新鲜尿液中提取 • 适应症：脑梗死症状发生 6 小时之内，排除颅内 出血 • 用法：100 万 IU ~150 万 IU，溶于生理盐水 100~200ml 中，持续静滴 30min
TIA 抗血小板药物治疗建议
• 大多数 TIA 患者首选阿司匹林治疗，推荐剂量为 50～300mg/d。 • 也可使用小剂量阿司匹林（25mg）加潘生丁缓释 剂（200mg）的复合制剂（片剂或胶囊），2 次 /d。 • 有条件者、高危人群或对阿司匹林不能耐受者可 选用氯吡格雷，75mg/d。 • 如果使用噻氯匹定，在治疗过程中应注意检测血 常规。 • 频繁发作 TIA 时，可选用静脉滴注的抗血小板聚 集药物。
急性脑梗死病人的血压控制
• 静脉给药： β-阻滞剂或硝普钠 • 维持治疗可口服钙拮抗剂或 ACEI 类 • 降血压宜缓慢进行，因为此类患者的血压自动调 节功能差，急速大幅降血压则易导致脑缺血
改善脑循环治疗
• • • • • 溶栓治疗—rtPA、尿激酶 降纤治疗—纤维蛋白溶解药 抗凝药物 抗血小板聚集药物 血液稀释疗法
• 抗血小板聚集药改为预防剂量 • 继续应用改善组织代谢，促进神经功能恢复的药 物 • 继续康复治疗
脑血管病并发症
• 颅内高压综合征治疗： • 病因治疗 • 一般支持：护理、生命体征监测、水电解质平 衡和营养 • 控制脑水肿，降低颅内压：渗透性脱水、利尿 脱水 • 控制高血压 • 防治并发症
• 控制水电解质平衡：输液最好不用只含葡萄糖的 溶液，不宜使用低渗性溶液，最好使用等渗性溶 液，如生理盐水。
抗血小板治疗
• 抗血小板治疗：脑梗死后早起使用阿司匹林可预 防卒中复发和死亡 • 多数无禁忌证的不溶栓患者应在卒中后尽早（最 好 48 小时内）开始使用阿司匹林。 • 溶栓的患者应在溶栓 24 小时后使用阿司匹林， 或阿司匹林与潘生丁缓释剂的复合制剂。 • 推荐剂量阿司匹林 150～300mg/d，4 周后改为 预防剂量。
溶栓治疗建议
（1）对经过严格选择的发病3h内的急性缺血性脑卒中患者 应积极采用静脉溶栓治疗。首选rtPA，无条件采用rtPA时， 可用尿激酶替代。 （2）发病3~6h的急性缺血性脑卒中患者可应用静脉尿激酶 溶栓治疗，但选择患者应该更严格。 （3）对发病6h以内的急性缺血性脑卒中患者，在有经验和 有条件的单位，可以考虑进行动脉内溶栓治疗研究。 （4）基底动脉血栓形成的溶栓治疗时间窗和适应证可以适 当放宽。 （5）超过时间窗溶栓多不会增加治疗效果，且会增加再灌 注损伤和出血并发症，不宜溶栓，恢复期患者应禁用溶栓 治疗。
脑梗死
• 脑梗死 Cerebral Infarction：由于脑供血障碍使脑 组织缺血、缺氧引起的脑软化。 • 分类：脑血栓形成；脑栓塞
• 脑血栓形成 (Cerebral Thrombosis)：指颅内外供应
脑部的动脉血管壁病变的基础上形成血栓，使血管管腔狭 窄，至完全闭塞，引起其供血范围内的脑组织缺血坏死， 产生相应的神经系统症状和体征。
• 血液稀释疗法：对一般缺血性脑梗死患者而言， 目前尚无充分的随机临床对照研究支持扩容升压 可改善预后。
抗脑水肿治疗
• 抗脑水肿治疗：脑水肿是急重症脑缺血不可避免 的后果；脑水肿又可加重脑缺血
抗脑水肿治疗
• 药物治疗： • 渗透性脱水治疗：甘露醇、甘油果糖； • 利尿治疗：速尿、利尿酸
• 甘露醇：渗透性脱水剂。应用时机：一般在脑梗 死发生后 2-3 天，脑水肿高峰期开始使用；重症 应及早使用。
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பைடு நூலகம்
• 高血糖：半数以上的急性脑血管病患者的血糖均 增高，血糖的增高可以是原有糖尿病的表现或是 应激性反应。当患者血糖增高超过 11.1mmol/L 时，应立即给予胰岛素治疗，将血糖控制在 8.3mmol/L 以下。
• 发热：发热为脑血管病的常见并发症之一，出血 性脑血管病约 80%～90%有发热，缺血性脑血管 病约 21%～40%有发热。
TIA 降纤治疗
• TIA 降纤药物：可考虑选用巴曲酶或降纤酶治疗 • 存在血液成分的改变，如纤维蛋白原含量明显增 高 • TIA 频繁发作
TIA 改善血循环治疗
• TIA 改善血循环：一部分 TIA 发作可能和脑血管 痉挛有关 • 药物：钙通道阻滞剂：脑益嗪(Cinnarizine) 、氟 桂嗪(Flunarizine) 、尼卡地平(Nicardipine) 、尼 莫地平(Nimodipine) ；己酮可可碱；氢化麦角碱
• 病因：脑动脉粥样硬化，高脂血症，糖尿病，高 血压 • 脑栓塞 Cerebral Embolism：因栓子经血循环流入而
致脑动脉栓塞，引起相应供血区的脑功能障碍
脑缺血的病理生理概述
• 缺血半暗区 • 缺血再灌流 • 及早溶栓可挽救半暗区 • 溶栓有治疗窗，超过治疗 窗可能弊大于利
脑梗死的治疗
• 脑梗死的治疗原则： 越早越好、分期或动态实施、个体化
脑血管扩张药
• 脑血管扩张药：可导致“脑内盗血” • 目前观点：急性期不用，因为可加重脑水肿。可 用于卒中恢复期及脑动脉硬化、慢性脑供血不足
脑梗死治疗小结
第一阶段—发病后 1-48 小时
• • • • • • • • • 3~6 小时积极进行溶栓治疗 溶栓后 24 小时后开始应用抗血小板聚集药 可酌情应用抗凝、降纤治疗 有颅压升高表现者脱水降颅压 调整血压，改善微循环 用钙拮抗剂阻止钙离子进入细胞 可用自由基清除剂 可用兴奋性氨基酸受体拮抗剂 最好不要用高渗葡萄糖补液
第二阶段 —发病后 3~14 天
• • • • • • 及早脱水、降颅压，减轻脑水肿 继续应用钙拮抗剂、自由基清除剂、 兴奋性氨基酸受体拮抗剂、改善微循环等治疗 可应用改善脑细胞代谢药物 早期康复治疗：语言、肢体被动活动 其它：活血化瘀的中药、促进神经功能恢复的药 物
第三阶段— 3~12 周阶段治疗
TIA 治疗目标 • 近期目标：恢复足够的脑血流 • 远期目标：阻止再发作 • 最终目标：阻止脑梗死的发生
• • • •
TIA 药物治疗： 1)抗血小板聚集； 2)抗凝治疗； 3)降纤治疗； 4)改善血循环
抗血小板聚集药——阿司匹林
• 机制：抑制血小板环加氧酶，减少血栓素 A2 合 成 • 用法：50~300mg/天，顿服 • 疗效：对于有心脑血管病史的患者，阿司匹林可 有效地预防 TIA 和卒中发作。 • 病人教育：注意消化道出血的早期征象，如黑便； 把正在服用阿司匹林的情况告知其他医生；手术 前后 7 天停服。
常见脑血管疾病及药物治疗
短暂性脑缺血发作
定义： Transient Ischemic Attack, TIA：指某一 区域脑组织因血液供应不足导致其功能发生了短 暂的障碍。
TIA 临床特点： • 突然发作 • 病程短：一般 10～15 分钟，多在 1 小时内，最 长不超过 24 小时 • 恢复完全：不遗留任何症状和体征 • 易复发，常反复发作