储存式自体输血适应证：
Hb≥110g/L，Hct≥0.33，血小板计数≥110×109/L且功能正常，未服用或停止服用抗血小板药物2周以上；除手术目标部位的器质性病变外，情况良好；可能需要输血的择期手术患者。
下列特殊患者,可以适当放宽条件：①稀有血型患者;②配血困难的患者;③有严重输血反应史的患者;④未生育女性患者或可能需要进行移植的患者;⑤化疗前肿瘤患者;⑥不愿意输注异体血液的患者。
储存式自体输血治疗申请书
科别
姓名
年龄
性别
ID号
体重kg
血型
Hb g/L
HCTபைடு நூலகம்
PLT G/L
主要诊断：
手术日期：
储存式自体输血优点：
1.杜绝异体输血传播疾病，如肝炎、梅毒、艾滋病、巨细胞病毒感染等超过20种通过血液传播的疾病。
2.避免同种异体血液免疫反应，如同种抗体产生和同种输血后免疫抑制。
3.同种异体输血不良反应。
月日自体全血ml；自体浓缩红细胞单位；自体血小板单位
对血液特殊要求：
输血科复检血型
ABO血型
Rh(D)血型
检验者
其他说明
储存式自体输血禁忌证：
①Hb低于100g/L或Hct低于0.28或骨髓造血功能抑制。
②缺血性心脏病、严重心血管疾病或心功能不全。
③败血症、脓毒血症或服用抗生素后发热未被有效控制的患者。
④服用抑制代偿心血管反应药物，如β-阻滞剂性的患者。
同意采集自体血：
患者(家属、监护人)签字年月日
医师签字年月日
采血计划：