15 复发率(%) 9.9
P=0.03
74%
22.3 20
119%
10.2
10
6.9 5
死亡率(%)
61%
10பைடு நூலகம்
0 非房颤患者
(n=2411)
0 伴房颤
(n=2754)
无房颤
(n=7774)
房颤患者
(n=2,185)
非房颤患者
(n=10,501)
1. 2. 3.
( 严重残疾2 （mRankin评分：4–5） n = Mohan KM, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2009 Sep;80(9):1012-8. McGrath ER, et al. Neurology. 2013;81(9):825-32. 2 Saposnik G, et al. Stroke. 2013; 44(1): 99-104. 7
房颤相关卒中的病理机制
影响大脑血供
血栓堵塞大脑血流 右颈内动脉 右颈总动脉 左颈总动脉
栓子
血栓（血凝块）
左心房）
• Europace.房颤相关卒中从本质上讲是缺血性卒中 2012; 14(3): 312-324
房颤相关卒中约90%为缺血性卒中
出血性卒中 8.48%
出血性卒中 11%
缺血性卒中 91.52%
在不明原因卒中患者中如何挖掘和诊断NVAF
诊断NVAF最常用的方法是Holter监测，然后是心 电图、事件循环记录、住院患者心电图遥测、门 诊患者远程监测心电图、移动心脏门诊遥测
A1. 医生可获得未确诊NVAF的不明原因卒中门诊患者的心律资料，以确 诊患者隐匿性NVAF (证据级别 C).
A2. 医生可获得未确诊NVAF的不明原因卒中门诊患者长时间(如1周或更 久)的心律资料，而不仅仅是短时间(如24小时)，以提高识别患者隐匿性 NVAF (证据级别 C).
房颤相关性卒中二级预防的抗凝策略
安徽医科大学第一附属医院 孙中武 教授
GPM-PXS-0039-CN 有效期至2018年 2月23 日12月5日 PC-CN-100153，有效期至 2018 年
主要内容
临床需特别重视心源性卒中的筛查和预防 从现有指南看房颤相关性卒中的筛查和二级 预防策略 NOAC在房颤卒中二级预防中的应用
NOAC=非维生素K拮抗剂口服抗凝药
01
临床需特别重视心源性卒中的 筛查和预防
房颤是心源性卒中最常见高危因素
• 心源性栓子一半源于房颤1
•
• 房颤显著增加卒中风险
卒中是AF的主要并发症
–
AF患者卒中总体发生风险增高5倍2
其他心脏损害：
• • • • • • • • • 二尖瓣狭窄 机械性人工瓣膜 近期心梗 左室附壁血栓 心房粘液瘤 扩张型心肌病 感染性心内膜炎 消耗性心内膜炎 etc
房颤 50%
•
AF患者每年卒中发生率约为3～4％3
• 每6个卒中患者有1个房颤患者4
1. CHEST, 2001, 119(1_suppl): 300S-320S. 2. Stroke 1991;22:983-988.
3. Stroke 2009;40:2607–10 4. 2012心房颤动：目前的认识和治疗建议
10.2
15
9.9
P=0.03
死亡率(%)
复发率(%)
10
61%
6.9
10
5
0
房颤患者
(n=2,185)
伴房颤
(n=2754)
无房颤
(n=7774)
非房颤患者
(n=10,501)
房颤患者
(n=463)
非房颤患者
(n=2411)
1. 2. 3.
( 严重残疾1 30天的死亡率2 （mRankin评分：4–5） n = 2ER, et al. Neurology. 2013;81(9):825-32. McGrath Saposnik G, et al. Stroke. 2013; 44(1): 99-104. 7 et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2009 Sep;80(9):1012-8. Mohan KM,
房颤相关性卒中临床危害大，更需积极预防
房颤相关性卒中 vs. 非房颤相关性卒中 复发率增高61%、致残率增高74%和死亡率增高119%
20 50 严重残疾*的患者比例(%) 40 32.9 26.5 30 20 10 0 房颤患者
(n=463)
OR:1.74 95% CI 1.57–1.93
30
P < 0.0001
卒中风险随CHA2DS2-VASc 评分升高而升高3
15.2
1
1 1 1 2
1
1 2 1 2 1 1 1
缺血性卒中 89%
采用瑞典医院出院和死因登记数据库 的数据，对在1987年—2006年的 321,276例首次房颤发作且无既往卒中 史的患者进行结局分析。
中国卒中护理与治疗的质量评定 (ChinaQUEST)研究，其中有房颤病史的 卒中患者495例。
• Int J Cardiol. 2013; 167(3): 733-738 • Wei JW, et al. Stroke. 2010; 41(9): 1877-83
Culebras A, et al. Neurology. 2014 Feb 25;82(8):716-24.
长期的持续监测更有助于发现NVAF患者
100
*P<0.001 vs. 24小时 Holter
n=41
P<0.001
92.7 *
80 检出率（%）
65.9 60
*
40
34.1
20
0
24小时Holter
Bogiatzi C, et al. Stroke. 2014 Nov;45(11):3208-13.
美国“跟着指南走项目”提示： 缺血性卒中患者的房颤发生率超过22%
注册研究GWTG–Stroke
缺血性卒中患者中房颤发生率（%） 30% 25% 20% 15% 24.1% 25.7% 23.1% 22.8%
专家介绍
孙中武
教授，主任医师，医学博士、博士生导师。安徽省 “江淮名医”。安徽医科大学第一附属医院神经病学教研室主任。 中华医学会神经病学分会委员兼痴呆与认知障碍学组秘书，国家 卫健委脑卒中防治专家委员会血管性认知障碍专业委员会委员， 安徽省医学会神经病学分会主任委员兼痴呆与认知障碍学组组长， 安徽省神经科学学会副理事长，安徽省中西医结合学会神经病学 分会副主任委员，华东六省一市神经科协作组委员。“中华神经 科杂志”编委，“安徽医药”杂志常务编委。 安徽省学术和技术带头人后备人选，安徽省卫生厅学术和技术带 头人（第一层次），安徽省教育厅优秀中青年骨干教师。 主持和承担国家级和省级科研基金项目10余项，发表论文110余 篇，其中以第一作者和通讯作者发表SCI论文10余篇，中华系列 杂志30余篇，主编专著1部，参与编写专著2部。
1年的复发率3
卒中分类 TOAST 分型显示： 房颤是导致缺血性卒中的重要病因
卒中
缺血性卒中 85%
出血性卒中
大动脉疾病
小动脉疾病
心源性
20%
其他
病因未明
房颤 50%
心力衰竭
心肌梗死
其他
房颤所致卒中占所有缺血性卒中的15%-20%
1. Song S, et al. Stroke Res Treat. 2012; 2012; 735097. 2. Kelley RE, Minagar A. South Med J. 2003; 96(4): 343-9 3. Go AS. Am J Geriatr Cardiol. 2005; 14(2): 56-61
大动脉疾病
P<0.05
心源性
不明原因 小动脉疾病 其他病因
2002 2004 2006 2008 2010 2012
一项回顾性队列研究，对在加拿大安大略伦敦市指定卒中医院急诊TIA门诊诊断为轻度或中度卒中/ TIA患者进行回顾性分析。根据加拿大普查报 告，2006年该市的居民为599535例，2011年为619881例，其中2.0%为中国居民。研究观察期内3950例急诊就诊的轻-中度脑卒中/TIA患者。
CEM
aCEM
CEM：持续床边监测；aCEM：自动持续床边监测，aCEM和CEM监测的时间≥24小时
Rizos T, et al. Stroke. 2012;43:2689-2694
房颤患者的卒中风险评估
CHADS2或CHA2DS2-VASc评分系统1,2
危险因素 CHADS2 CHA2DS2 -VASc 16
房颤相关卒中较非房颤患者 致残率增高74%、死亡率增高119%和复发率增高61%
房颤相关卒中 vs. 非房颤相关卒中
50 严重残疾*的患者比例(%)
40 32.9 26.5 30 20 10 0 0
OR:1.74 95% CI 1.57–1.93
30
P < 0.0001
20
74%
22.3 20
119%
心源性卒中比例呈上升态势，临床需积极关注
过去10年，随着强化干预措施的开展，动脉粥样硬化危险因素显著下降，使大 动脉疾病和小动脉疾病引起的缺血性卒中/TIA大幅度降低
但是，2002年-2012年心源性引起的缺血性卒中/TIA比例则从23%升高至56%
缺血性卒中亚型的变化趋势
1.2
1.0 mean per clinic 0.8 0.6 0.4 0.2
房颤相关缺血性卒中的特点
合并疾病更多 突然栓塞无法 形成侧枝循环
栓塞面积更大