依托咪酯临床应用快捷指南
一．概述
依托咪酯( etomidate，amidate，hypnomidate)为非巴比妥类静脉镇静药，主要作用于GABAA受体，催眠作用与GABAA受体B2、B2亚基的关系大于a1亚基，具有中枢镇静催眠和遗忘作用，无镇痛和肌松作用。
该药具有血流动力学稳定，呼吸抑制小，有脑保护作用，单次注射或持续输注后起效迅速，无蓄积，苏醒迅速，注射痛少，镇静效价高，且安全范围较广等特点。
因此，依托咪酯可广泛应用于麻醉诱导、维持和短小手术或操作的镇静。
二．依托咪酯在麻醉诱导时的应用
（一）临床配伍方案的推荐意见
1．咪达唑伦
1) 0. 03～0. 05mg/kg，插管前5min lV;
2) 成人推荐剂量（ASA I、Ⅱ级）：2～3mg。
2．芬太尼
1)3～6ug/kg，插管前4min分两次或缓慢lV;
2) 成人推荐剂量（ASA I、Ⅱ级）：0.2～0. 3mg。
3．或舒芬太尼
1) 0. 3～0.6 ug/kg，插管前4min分两次或缓慢lV;
2) 成人推荐剂量（ASA I、Ⅱ级）：20～30ug.
4．肌肉松弛药按照药代动力学顺序和常规肌松药用量用药。
5．依托咪酯
1) 0. 2～0. 6mg/kg插管前缓慢lV;
2) 成人推荐剂量（ASA I、Ⅱ级）：20～30mg。
6．（支）气管内插管或置入喉罩。
（二）阐释
1．依托咪酯对循环、呼吸影响小，为保证平稳诱导，将麻醉对患者各项生理机能的影响降至最低奠定了有利的基础。
2．咪达唑仑可防止术中知晓，并可减轻或减少依托咪酯的肌阵挛副作用。
3．足量的阿片类药物是保证诱导插管时伤害性反射被充分抑制的必要保证；依托咪酯只有联合足量的阿片类药物，才能充分显示出循环稳定的优势.
4．按照药代动力学依次给予镇痛、镇静、肌松药物可保证在气管内插管时所有药物都充分起效，并可有效地防止依托咪酯的肌阵挛发生。
三．依托咪酯在麻醉维持时的应用
（一）临床配伍方案的推荐意见
1．第一种方案
1) 依托咪酯
(1) 10 ug/(kg．min)，持续泵注；随后根据麻醉深度进行调
整。
(2) 预计苏醒前5～l0min停药。
2) 瑞芬太尼
(1) 0.1～1.0ug/ (kg．min)，持续泵注；根据血压、心率以
及手术刺激强度等进行剂量调整。
(2) 成人推荐剂量（ASA I、Ⅱ级）：0.3～0.4ug/ (kg．min)。
(3) 可联合应用氧化亚氮。
(4) 手术结束时停药。
3) 或舒芬太尼
(1) 0.02～0. 05 ug/ (kg．min)，持续泵注；根据血压、心率
以及手术刺激强度等进行剂量调整。
(2) 可联合应用氧化亚氮。
(3) 手术结束前30min停用舒芬太尼。
4) 肌肉松弛药
(1) 常规用法用量；
(2) 手术结束前宜常规进行肌松拮抗。
5) 术后镇痛
6) 为预防术后疼痛和躁动建议在手术结束前常规进行有效的术后镇痛；如手术结束前30min追加一次芬太尼1～2 ug/kg或舒芬太尼0. 1～0.5ug/kg，或应用术后镇痛泵。
7) 如术中因刺激过强，导致血压显著升高和心率加快，可酌情加深
麻醉或给予速效B受体阻滞剂等超短效降压药物。
2．第二种方案
1) 依托咪酯
(1) 10 ug/ (kg．min)，持续泵注；
(2) 预计苏醒前5～l0min停药。
2) 0. 6～0.8 MAC七氟醚或异氟醚（宜以监测呼吸末麻醉气体浓度为准），根据麻醉深度进行调整吸入浓度。
手术结束前停药。
3) 芬太尼2～4 ug/kg，间断lV;或舒芬太尼0.1～0. 25 ug/kg，间断IV。
4) 可联合应用氧化亚氮。
5) 肌肉松弛药
(1) 常规用法用量；
(2) 手术结束前宜常规进行肌松拮抗。
6) 术后镇痛：为预防术后疼痛需常规进行有效的术后镇痛；如手术结束前30min追加一次芬太尼1～2 ug/kg;或舒芬太尼0.1～0.5 ug/kg，或应用术后镇痛泵。
7) 如术中因刺激过强，导致血压显著升高和心率加快，可酌情加深麻醉或给予速效B受体阻滞剂等超短效降压药物。
（二）阐释
1．手术类型与手术步骤不同，伤害性刺激的强度有所不同，因此抑制伤害性反射的阿片类药物用量和（或）吸入麻醉药浓度应根据手术类型与手术步骤的不同进行调整
2．依托咪酯对血压与心率几无影响。
如果术中出现血压与心率波动，应仔细分析原因，及时对因和对症处理。
3．术后镇痛不足可导致术后躁动，应及时有效地处理术后急性
疼痛，注意要考虑瑞芬太尼停药后可能痛觉超敏的特点。
4．依托咪酯无止吐作用，如患者为恶心呕吐的高危人群，应预防性应用止吐药物。
5．依托咪酯可抑制肾上腺皮质功能，目前国内研究结果提示持续输注3h以内是安全的。
四．依托咪酯靶控输注(TCI)的应用
（一）应用方法的推荐意见
1．麻醉诱导依托咪酯( Arden)效应室浓度：0.5 ug/ml。
2．麻醉维持
1) 依托咪酯效应室浓度：0.3～0.5 ug/ml。
2) 随后据麻醉深度进行剂量调整。
3) 预计苏醒前5～lOmin停药。
3．镇痛药、肌松药物以及术后镇痛用法同上。
（二）阐释
依托咪酯的时量相关半衰期短，个体差异小，易于调控，麻醉效果平稳，适合于靶控输注(TCI)。
依托咪酯适用的药代动力学模型为Arden模型心0。
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五．依托咪酯在成人无痛胃肠镜诊疗／，无痛人工流产时的应用（一）应用方法的推荐意见
1．第一种方案
1)芬太尼0. 5～1 ug/kg，lV或舒芬太尼0.1ug/kg，iV;可联合静
脉注射咪达唑仑0. 02 mg/kg;
2) 2min后，依托咪酯缓慢lV直至患者入睡，约0.2～0.4 mg/kg;
3)如操作时间较长，可分次追加依托咪酯3～6mg/次或5～10 ug/
(kg．min)持续lV。
2．第二种方案
1)依托咪酯3mg或瑞芬太尼30～50 ug iv;
2) 30s后依托咪酯10～15mg缓慢lV。
（二）阐释
1．无痛胃肠镜诊疗和无痛人工流产一般是在无人工气道条件下实施的全麻，条件设施可能简单，流程紧凑，麻醉风险往往大于手术室内麻醉，因此对麻醉的安全性和可控性要求较高。
依托咪酯对呼吸、循环影响小，起效与苏醒迅速，适用于无痛胃肠镜诊疗和无痛人工流产。
2．对于伤害性刺激较强的无痛操作，建议联合应用阿片类药物，避免单纯增加镇静类药物的剂量，而没有充分抑制伤害性刺激。
为预防肌阵挛，先预注阿片类药物和（或）咪达唑仑或者预注少量依托咪酯。
为避免恶心、呕吐，高危人群在术中可加用止吐药物。
六．依托咪酯短时间镇静的应用
（一）应用方法的推荐意见
1．芬太尼：0. 5～1 ug/kg，lV;和（或）咪达唑仑：0.02mg/kg，lV;
2.2min后，依托咪酯0.2～0. 4mg/kg缓慢lV，直至患者入睡；
3．如操作时间较长，可分次追加依托咪酯3～6mg/次或5～10 ug
/(kg．min)持续lV。
（二）阐释
1．依托咪酯短时间镇静可用于血流动力学不稳定的患者如心脏复律患者或行短小手术需镇静的急性心肌梗死或不稳定心绞痛患者。
依托咪酯也适用于急诊室或ICU需气管插管的患者以及电惊厥治疗。
依托咪酯禁用于ICU患者长时间镇静。
2．为预防肌阵挛，先预注小剂量阿片类药物和（或）咪达唑仑可显著预防或减少肌阵挛的发生。
七．依托咪酯临床应用的总体原则
（一）依托咪酯可应用于麻醉诱导、无痛胃肠镜诊疗和无痛人工流产，以及短时间镇静，也可3h以内的麻醉维持。
（二）存在伤害性刺激的情况下，必须联合应用足量的麻醉性镇痛药。
（三）联合用药时，起效较慢的麻醉性镇痛、镇静、肌松药应提前应用，这样既可保证麻醉效果，又可有效地预防肌阵挛的发生。
（四）重度感染、长期使用激素替代疗法的患者、肾上腺皮质功能低下或者对脂肪乳过敏的患者慎用。
根据中华医学会专家共识编写
2013.1。