TZD为何能持久控糖？ 其增敏效果比二甲双胍明显更强；磺脲无此作用 （ADOPT研究）
70 治疗组间差异（95% CI） 罗格列酮 vs. 二甲双胍 12.6（8.1-17.3）；P<0.001 罗格列酮 vs. 格列苯脲 41.2（35.2-47.4）；P<0.001
胰岛素敏感性（%）
60
50
40 年斜率（95% CI） 罗格列酮，6.9（6.0-7.7） 二甲双胍，5.8（4.9-6.6） 格列苯脲，4.9（3.9-5.8） 09/120
160/90
实验室检查
项目
空腹血糖(mmol/L) 餐后血糖(mmol/L) HbA1c(%) 血浆胆固醇(mmol/L) 甘油三酯(mmol/L) LDL-C(mmol/L) HDL-C(mmol/L) 肝功能 血肌酐(umol/L) 尿常规 C肽 24小时尿蛋白（mg） 9.8 15.9 9.4 6.96 3.73 3.98 0.96 AST 179U/L；ALT 78U/L 82 蛋白2.2 42 15.5
小结
强效增敏，带来持久控糖和远期心血管获益
二甲双胍后加用吡格列酮，全面改善胰岛素抵抗
胰岛素抵抗 持续高血糖
死亡率
失明 肾衰
Nigro J,et al.Endocrine Reviews 27(3):242–259
胰岛素抵抗的T2DM患者 面临着远比高血糖更加复杂的境地
超重 碳水化合物摄入过量 缺少运动的生活方式 遗传因素 动脉粥样硬化： 引起心脏病发作、卒 中和外周血管病变 肝炎及肝硬化 高甘油三酯
二甲双胍仅有一定的增敏效果
二甲双胍 100
肌肉
TZD
90 80
肝脏
激活AMPK
激活AMPK
70
胰岛素敏感性 %
60 50 40
ACC活化
SREBP-1 表达 脂肪生成酶 基因表达
糖异生
葡萄糖摄取
30
20 10 0
二甲双胍
脂肪酸氧化 VLDL合成 脂肪肝 肝脏胰岛素敏感性
陈家伦.临床内分泌学 2011版 /reviews/oral-hypoglycemic-agents-treatment-type-ii-diabetes-mellitus-review.
病例分享： 吡咯列酮治疗糖尿病合并重度脂肪肝
患者基本情况
姓名： 性别： 年龄： 职业： 主诉： 年 张女士 女 58岁 自由职业者 发现血糖高8年，血糖控制欠佳半
既往史： 高血压病、脂肪肝5年，肝功能异
常3年
体格检查
项目 身高(cm) 体重(kg) 体质指数BMI（kg/m2） 164 78 27.96 结果
30 0
年
患者人数
3634 3193 2776 2367 2025 820
Kahn SE,et al. N Engl J Med. 2006 Dec 7;355(23):2427-43.
从PIPOD到ACT NOW：
艾可拓改善胰岛素抵抗，延缓IGT进展优于其它药物
DPP1
0 每年IGT人群发展为糖尿病事 件发生率下降（%） -20
STOP-NIDDM2 TRIPOD3
DREAM4
PIPOD5
CANOE6
ACT NOW7
-31%
N=1073 1700mg/d 2.8年
-25%
N=714 150-300 mg/d 3.3年
-40
-50%
N=114 400 mg/d 30月
-60
-62%
N=2635 8 mg/d 3年
-62%
N=89 30-45mg/d 3年
降糖治疗
心血管危险因素治疗
血脂紊乱
正常血糖
进一步发展
符合1个糖尿病 前期的标准
符合多个糖尿病前期 的标准
高血压
糖尿病
加强 减肥
低风险药物治疗 二甲双胍 阿卡波糖
若血糖不正常，谨慎使用
TZD
GLP-1 激动剂
参照高血糖 治疗路径
AACE Comprehensive Diabetes Management Algorithm, Endocr Pract.2013;19(2) .2013 AACE
-66%
N=103 Rosi 4mg/d Met 1000mg/d 3.9年
-72%
N=303 30-45mg/d 2.4年
-80
-100
二甲双胍
阿卡波糖
曲格列酮
罗格列酮
艾可拓
罗格列酮 +二甲双胍
艾可拓
1.N Engl J Med 2002; 346:393-403. 2. Lancet 2002; 359:2072-2207; 3.Diabetes 2002; 51:2796-2803; ncet 2006;368:1096-1105; 5. Xiang AH, et al. Diabetes 2006;55(2):517-522.; 6. Lancet 2010;376:103-111; 7.N Engl J Med 2011;364:1104-1115.
3. 吡格列酮特别适用于糖尿病合并脂肪肝的患者
胰岛素抵抗贯穿2型糖尿病始终 又将不可避免的指向不良心血管结局
遗传因素 （敏感性或抵抗） 环境因素 --营养 --肥胖 --体力活动不足
“糖尿病前期” “心血管疾病前期”
糖尿病 发生
并发症 并发症
发病率
胰岛素抵抗 IFG/IGT
胰岛素抵抗 高胰岛素血症 ↓高密度脂蛋白胆固醇 ↑甘油三酯 小而密低密度脂蛋白 高血压 动脉粥样硬化 持续存在 高血压 动脉粥样硬化 持续存在 高血压 动脉粥样硬化 加重 视网膜病变 肾病 神经病变 冠心病 截肢
治疗
时间 初始 2周 4周 空腹 血糖 mmol/L 9.8 8.7 7.6
餐后2小 糖化血红 时血糖 蛋白%
15.9 12.1 10.8 9.4
体重KG 78
血压 mm/hg
160/90
肝功 179/69 132/50 96/45
8周
12周 24周
6.9
6.7 6.5
10.1
9.0 8.2
7.1
74
2013年AACE指南提出的糖尿病前期治疗方案指出：
TZD可用于糖尿病前期人群
糖尿病前期治疗方案
IGF（5.6-6.9mmol/L） / IGT（7.8-11.1 mmol/L） / 代谢综合征（NCEP 2001）
生活方式调节（包括医学辅助减肥）
其他心血管 危险因素
减肥治疗
空腹血糖>5.6mmol/L/餐后2小时血糖>7.8mmol/L
结果
常规检查
项目 心电图 胸片 腹部彩超 正常 正常 重度脂肪肝表现 结果
泌尿系彩超
正常
原治疗方案
诺和灵30R 早48单位，晚44单位
二甲双胍 0.5 3次/日
阿卡波糖
50mg 3次/日
病例特点
老年女性
肥胖
胰岛素抵抗
高血脂
重度脂肪肝，肝功异常
曾用多种降糖药治疗效果不佳
诊断
1） 2型糖尿病
2） 高血压病
3） 高脂血症
4 ）脂肪肝
5）肝功能异常
调整治疗方案
加用吡格列酮 15mg1次/日；加用降脂及护肝治疗
最终治疗方案 诺和灵30R 早28单位，晚26单位 二甲双胍 阿卡波糖 吡格列酮 0.5 3次/日 50mg3次/日 15mg1次/日
治疗项目观察结果
呼吸睡眠 暂停
多囊卵巢 综合症 血栓风险增加 心肌病 神经病变： 尿频、头晕 腹胀、烧心 便秘、阳痿 腹内脂肪增加
胰岛素抵抗
低HDL-C（好胆固醇）
高血糖 高血压
/i-have-been-diagnosed-with-insulin-resistance-and-have-been-eatingappropriate-foods-and-am-still-extremely-di/
140/84
72/40
6.6
72
126/82
56/40
结果
诺和灵30R 28-26单位
二甲双胍 0.5 3次/日
阿卡波糖
吡格列酮
50mg3次/日
15mg1次/日
体会
1. 吡格列酮明显减轻胰岛素抵抗，使胰岛素用量大幅度减少
2. 遇用胰岛素用量大的患者且血糖控制不佳时，不要盲目加
胰岛素用量，可考虑加用胰岛素增敏剂吡格列酮