• 密切观察生命体征、阴道流血情况；监测血HCG、血常规 及凝血功能情况，超声随访胎盘血流情况；促进子宫收缩； 给予抗生素预防感染。
• 期待治疗期间应该改善患者的营养状况，尽力纠正贫血， 以提高患者对急性出血的耐受程度。
• 同时对凶险型前置胎盘的处理需要产科、影像科、检验科、 血库甚至ICU等多学科团队的协作。当基层医院收治凶险 型前置胎盘考虑胎盘植入患者时应尽早转诊上级医院。
• 然而，胎盘原位保留仍有可能发生难以控制的产后大出血、 严重感染、败血症、DIC等。产科医务工作者需时刻做好 急诊手术准备，一但保守治疗失败，应立即手术，必要时 需切除子宫。
• 1 、期待治疗
• 胎儿娩出后，若发现胎盘植入面积大而深、尤活动性出 血，可近胎儿面断脐后将胎盘部分或全部留存宫腔内，避 免强行剥离胎盘，因强行剥离胎盘可能导致致命性大出血 而危及产妇生命，可待其自然排出或者吸收。
• 4、高强度聚焦超声治疗( HIFU) HIFU是近年来兴起的一 种非侵入性的治疗手段，主要是利用超声波的组织穿透性、 方向可控性以及可聚焦性，通过特定的超声波换能装置， 使超声波束穿过软组织而聚焦在靶组织区域，瞬间引起局 部高温，从而使病变组织发生凝固性坏死，同时避免了周 围正常组织损伤。
• HIFU消融在妇产科领域应用广泛，尤其是对子宫肌瘤的 治疗效果显著，在母胎医学中也有一定的应用前景。
(1)经阴道分娩患者。 • (2)生命体征平稳，无活动性阴道流血及感染征象，肝肾功
• 近年来，我科在国家自然科学基金项目的支持下开展了 HIFU技术治疗胎盘植入的基础和临床研究。
• 目前，我们已对22例胎盘植入患者进行了HIFU治疗，全 部患者均成功保留了子宫，未出现严重并发症，20例患者 治疗后坏死胎盘组织自行排出，2例患者行清宫术辅助治 疗，而且已有2例患者再次成功妊娠。Zhang等报道了 HIFU联合载MTX纳米微泡能有效治疗滋养细胞相关疾病。
• (1)全身给药：1 mg/kg单次给药，20 mg/d连续5~7 d或序 贯疗法（第1、3、5、7天给予甲氨蝶呤1 mg/kg肌内注射， 第2、4.6、8天各给予四氢叶酸0.1 mg/kg）；根据实验室 检测血-HCG和超声检测胎盘血流大小变化，决定是否再 次给药。
• (2)局部给药（刮宫产时）：剂量为1 mg/kg，单次给药。 (3)局部给药（超声监护下局部注射）：超声引导下经腹腔 穿刺至胎盘组织注射甲氨蝶呤20 mL（0.9%氯化钠液稀 释），多个部位分别注射，共75 mg。
凶险性前置胎盘的诊 治
• 目前对于凶险型前置胎盘植入的处理主要包括： • (l) 子宫切除术，将胎盘置于宫腔，避免强行剥离，直接行
子宫切除术。 • (2)保守治疗，包括保守性手术治疗和胎盘原位保留治疗。
胎盘原位保留是指对于凶险型前置胎盘植入的患者，在剖 宫产或阴道分娩终止妊娠过程巾，胎儿娩出后将胎盘部分 或全部保留在胎盘植入的部位，等待胎盘完全自然排出或 者重吸收，从而减少因强行剥离胎盘而造成的大出血，术 后可选择药物治疗（甲氨蝶呤）、子宫动脉栓塞、髂内动 脉栓塞等辅助性治疗。循证医学证据表明，胎盘原位留置 于官腔内可降低子宫切除、输血、DIC的发生率。随着 “二胎”政策的开放，越来越多的孕产妇有强烈的保留生 育能力的要求。因此，对凶险型前置胎盘植入原位保留的 问题备受关注。
• 3 、盆腔放射性介入治疗 放射性介入治疗主要用来预防和 治疗产时或产后出血，能改善患者结局的常用方法有栓塞、 结扎、球囊阻塞等。动脉栓塞术适用于血流动力学稳定的 产妇。当出血较多，考虑子宫或阴道动脉是出血来源时， 可行相应的动脉栓塞；不能明确出血来源时可行髂内动脉 栓塞。栓塞的材料通常选择明胶海绵，可使血管再通，避 免永久性栓塞。目前尚无单侧和双侧栓寨的前瞻性对比研 究，但临床上双侧动脉栓塞应用更广泛。而且目前尚无足 够的证据来推荐是选择球囊阻断还是栓塞以减少出血和改 善手术预后。尽管一些研究表明介入治疗能减少出血，但 也有报道介入治疗没什么益处甚至可能会带来严重并发症。
• 对于长期期待治疗，子宫内胎盘组织长期残留的 患者，可行钳夹术或官腔镜切除术将残留的胎盘 组织切除干净。
• Hequet等报道了4例胎盘原位保留患者在官腔镜 下切除残留胎盘后很快恢复了月经周期，并有2例 成功再次妊娠。
• 虽然宫腔镜切除术和钳夹术能缩短胎盘宫腔内残 留的时间，但是仍有大出血、子官穿孔以及迟发 型子宫内膜炎发生的可能，不适用于胎盘残留面 积较大以及残留胎盘组织血供丰富的患者。
• 1 、甲氨蝶呤(MTX) 目前甲氨蝶呤用于治疗胎盘植入还存 在一定的争议。美国妇产科医师协会认为分娩后的滋养层 细胞不再分裂，因此使用MTX无效；尽管有研究证实，保 守治疗有效，但多数患者使用MTX后，仍会因产后出血而 行子宫切除；尚无足够明确的证据证实MTX用于治疗胎盘 植入所致的产后出血有效。目前甲氨蝶呤的治疗方案主要 有以下几种：
• 若l周后无效可以再次重复。
• MTX的应用大多数情况下都是经验性用药、习惯 性用药，没有标准的用药方案；
• 没有对使用MTX和不使用MTX的效果进行比较评 价；
• 而且MTX的全身毒副反应应该受到重视；有学者 更倾向于将MTX作为治疗胎盘植入的一种辅助性 手段，而并非主要治疗方案。
• 2、 米非司酮 50 mg，2次／d，口服，5~7d，可促进子宫 收缩和胎盘的排出，但当胎盘植入部分位于子宫下段时， 其作用受到质疑。因此，对于保守药物治疗，目前尚无一 致意见，也无统一的用药方案，多依靠个人经验。
• 胎盘原位保留治疗仅适用于生命体征平稳，无活动性大出 血，凝血功能正常、积极配合并愿意承担相关风险的患者。
• 术后密切观察产妇生命体征变化及阴道流血情况，监测血 人绒毛膜促性腺激素(HCG)、血常规及凝血功能情况，同 时给予抗生素预防感染、促进子宫收缩等对症治疗。
• 但保守治疗可能因残留胎盘长时间滞留，引起阴道持续出 血、产褥感染、凝血功能障碍