⑷卧床使痰液淤积。
1、病人无喉部痰鸣音。
2、病人无呼吸道堵塞及窒息发生。
3、SaO2>95%、血气指标正常。
1、鼓励并指导清醒病人咳嗽、排痰。
2、保持病室清洁、维持室温18-22度、湿度50%-60%，避免空气干燥。
3、密切观察病人呼吸、面色、意识、瞳孔变化每0.5-1小时1次。
4、监测体温每4小时1次。
2、协助家属制定康复训练计划。
3、指导康复训练计划的实施：
⑴语言沟通训练：①病人有意识时，每项操作都向病人解释，取得最大限度的合作；②有目的地和病人说话；③从发单音、数数开始教会病人发音，说常用词句（如自己或亲友姓名），并进行语句关联训练：如早晨--太阳、晚上--月亮、1+1=2等；④让病人听病前喜爱的音乐、歌曲、认知亲友、熟悉的人和物。
5、保持呼吸道通畅，防止脑缺氧。⑴随时清除呼吸道分泌物、呕吐物。⑵翻身时予以拍背，以使呼吸道痰痂松脱，便于引流。⑶吸痰前先吸入纯氧或过度通气，每次吸痰时间<15秒，防止脑缺氧。⑷痰液粘稠时，遵医嘱气管内滴药每小时1次，气道湿化或雾化吸入每4-8小时1次，必要时行气道冲洗，以湿化痰液。⑸意识障碍、吞咽咳嗽反射障碍者，备气管切开包于床旁。⑹气管切开者，注意无菌操作，做好气管切开术后护理。⑺给鼻饲流汁病人喂饮食时抬高床头，进食1小时内不搬动病人，防止食物反流入气道。
2、家属掌握皮肤护理方法。
3、病人无褥疮发生。
1、翻身并按摩骨突部，每2小时1次。
2、保持衣被清洁、干燥，床单平整。
3、抹澡，夏季每天1次，冬季隔日1次。抹澡时使用中性肥皂，水温保持50℃左右（老年、皮肤感觉障碍、营养不良病人水温＜50℃），避免用力擦、搓，抹澡后受压部位扑爽身粉。
4、及时更换汗湿、渗湿的衣被，并抹洗局部皮肤，避免物理、化学刺激。
2、根据病情设计合理的膳食结构，向病人或家属推荐食物营养成分表和热量要求。
3、尽量选择适合病人口味的食物，鼓励病人少食多餐。
4、意识障碍病人，伤后24小时鼻饲流质饮食。
5、对长期卧床病人及可能带鼻饲出院的病人，教会家属鼻饲流质的喂养方法及注意事项。
6、监测病人体重，每周1次。
7、遵医嘱检查血红蛋白、白蛋白、血清钙，并追查检查结果，以指导治疗。
5、皮肤瘙痒者，禁用手抓，小儿适当约束双手。
6、向病人家属讲述褥疮发生的危险因素，如局部长期受压，汗液、渗出液浸渍等。
7、指导并教会家属正确使用便器和减压用物：⑴使用便盆时，抬高病人臀部，不可强行塞入、拖出。⑵便器放置时间不宜过长，＜30分钟，以免局部受压。⑶不可使用破损便器，防止皮肤擦伤。⑷气圈、气垫、海绵垫外以棉布包裹，气门嘴不可直接接触受压部位。
陈雨
2013-07-19
10、知识缺乏：脑外伤康复知识
⑴从未接受过相关知识教育。
2、文化程度较低。
1、病人、家属掌握有关康复知识。
2、病人能在护士的指导下进行正确的康复训练。
1、向病人、家属讲解下述知识：（1）头部损伤类型，以了解病情轻重、预后。（2）CT、MRI检查结果。（3）护理计划及病情变化信息，取得理解和配合。（4）家属避免与病人谈论有关病情不良预后的话题。
2、大小便后及时清洁肛周及会阴，随时更换尿湿、污染的衣被。
3、协助病人翻身、拍背，每2小时1次。
4、随时清除口、鼻分泌物、呕吐物，保持呼吸道通畅。
5、意识、精神障碍病人，使用床栏、约束带，必要时专人守护。
6、严格掌握热水袋、冰袋使用指征，防止烫伤或冻伤。
病人自理能力逐步恢复
陈雨
2013-07-17
3、躁动
3、降温30分钟后复测体温并记录。
4、经上述处理，体温仍不下降者，可用冬眠低温疗法降低体温：⑴用药前注意观察病人生命体征，如有脉搏过快、呼吸减慢、血压偏低，应报告医生更换药物。⑵用药半小时后配合使用物理降温。⑶降温速度不宜过快。⑷定时测体温并观察全身情况，降温以肛温32-34℃为宜，以免发生并发症。 ⑸病人出现寒颤、鸡皮疙瘩、肌紧张时，应暂时撤除冰袋，待加用镇静剂后再用。⑹由于机体代谢率降低，胃肠功能减弱，一般不从胃肠进食，液体输入每天不宜>1500mL。⑺冬眠低温治疗时间不宜过长，一般为3-5天，以防肺部感染、冻伤、褥疮等并发症发生。⑻停止冬眠治疗时，应先停物理降温，并为病人盖上被褥，使体温自然回升，必要时以热水袋复温或遵医嘱使用激素等药物。
颅脑外伤病人的护理计划
日
期
护理
诊断
相关
因素
预期
目标
护理
措施
效果
评价
签
名
2013-07-17
1、躯体移动障碍
⑴因意识障碍，不能有目的移动躯体。
⑵因疼痛和不适，不愿移动躯体。
⑶因肢体瘫痪，躯体移动受限。
⑷卧床限制活动。
1、病人生活需要得到满足。
2、病人未发生褥疮、血栓性静脉炎、肺不张等并发症。
1、保持病人舒适体位。
5、降温过程中应注意：⑴醇浴时禁擦前胸、后颈及腹部，以免反射性心跳减慢；酒精过敏者，不可醇浴。⑵醇浴时头部置冰袋，足部置热水袋。⑶热水袋，冰袋应以双层棉布或双层布套包裹，每半小时更换1次部位，防止烫伤、冻伤。⑷随时更换汗湿的衣被，保持床单干燥，防止病人受凉。
6、鼓励病人多饮水，进食清淡、易消化、高热量饮食，以补充机体消耗的热量和水分。
2病人躯体移动障碍减轻
陈雨
2013-07-17
2、自理缺陷
⑴意识、精神、视力障碍。
⑵瘫痪。
⑶卧床，活动限制。
⑷耐力下降，使活动能力下降。
⑸舒适状态改变：头痛。
1、病人卧床期间的生活需要得到满足。
2、病人舒适，无口腔炎、褥疮、坠床等发生。
1、做好病人日常生活护理，如口腔护理每天2次；抹澡夏季每天2次，冬季每天1次；定时喂饮食。
2、翻身拍背，每2小时1次。
3、ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ好生活护理。口腔护理每天2次；抹澡夏季每天2次，冬季每天1次；定时喂饮食；大小便后及时清洁肛周及会阴。
4、躁动、意识障碍病人，使用床栏、约束带，以防坠床。
5、保持肢体功能位置，并行肢体按摩，每天3次。
6、补充足够的水分，多食纤维素丰富的食物，以预防便秘。
1病人能及时得到翻身拍背
⑴脑水肿、颅内血肿、脑缺氧所致颅内高压早期表现。
⑵尿潴留、排便反射。
⑶物理刺激：呕吐物或大小便浸渍、卧位不适，肢体受压，冷热、饥饿等。
1、病人躁动得到控制或缓解。
2、不发生继发性损伤
1、密切观察、分析躁动的原因。
2加床栏，以防坠床，必要时专人守护。
3、不可过度约束，以免增加能量消耗，使颅内压进一步增高。
陈雨
病人营养状态维持良好。
陈雨
2013-07-19
7、体温升高
⑴伤后头皮、颅内感染。
⑵中枢体温调节失常。
⑶继发肺部、泌尿系感染
病人体温控制在正常范围。
1、监测病人体温，每1-4小时1次。
2、体温>38℃以上，即采取降温措施。⑴ 体温38-39℃时，予以温水擦浴。⑵体温>39℃时，以30%-50%酒精200-300mL擦浴，置冰袋于大血管处，头部置冰帽。⑶夏季可用电扇、空调降低环境温度，必要时撤除棉被。⑷降温毯持续降温。⑸物理加药物降温：冰盐水200mL+APC 0.42保留灌肠或灌胃。
9、消除造成病人躁动的诱因：⑴积极处理脑水肿和颅内高压。⑵及时翻身，防止肢体受压，使病人体位舒适，并注意保暖。⑶尿潴留病人，用手掌环形按摩下腹部、开塞露塞肛等物理刺激使其排尿，必要时可采用导尿术解除尿潴留。
病人得到休息，保证足够的睡眠时间
陈雨
2013-07-18
4、意识障碍
⑴脑水肿致脑组织发生功能和结构上的损害。
4、适当约束时，约束带不可约束过紧及缠绕肢体，以免造成末梢血液回流障碍，以约束后能容纳一个手指为宜。5、遵医嘱适当使用镇静剂，并观察用药效果。
6、妥善固定、保护各种管道，防止管道扭曲、脱出、折叠。
7、加强皮肤护理：大小便后及时更换污染、渗湿的衣被；保持床单位平整清洁、无渣屑、防止擦伤。
（8、修剪病人指甲，必要时给病人戴手套，防止抓伤。
2、呕吐时头侧卧位，及时清除呕吐物，防止误吸。
3、高流量输氧（4-6L/min），以改善脑水肿，并保持呼吸道通畅。
4、密切观察神志、瞳孔、生命体征变化，若出现异常，及时报告医师。
5、遵医嘱脱水治疗，并密切观察脱水效果。
6、避免护理不当，造成颅内压升高。
7、对有手术指征者，积极做好一切术前准备
病人未发生并发症或出现并发症能够被及时发现和处理。
⑵记忆力训练：①教会病人认知亲友；②教会病人认记周围环境、物品；③与病人一同回忆往事、朋友；④鼓励病人表达自己的喜、怒、哀、乐。
⑶书写能力训练：①无肢体瘫痪者，教会病人握持笔；②指导并鼓励病人在纸上来画写。
⑷肌肉活动训练：①瘫痪肢体被动运动，每天3次，每次30分钟；②肢体按摩，每2小时1次；③鼓励并指导刷牙、洗脸、端碗（吃饭）活动；④鼓励并指导下床活动。
⑵脑缺氧致脑细胞代谢障碍。
⑶颅内压升高致脑血循环障碍。
1、病人意识障碍程度减轻。
2、病人无继发性损伤。
1、监测神志，并以GCS评分标准记录病人对外界刺激的反应，每0.5-1小时1次。
2、保持病人体位舒适，并予以翻身拍背，每2小时1次。
3、保持呼吸道通畅。
4、预防继发性损伤。⑴以床栏、约束带保护病人，防止坠床。⑵吞咽、咳嗽反射障碍时不可经口喂饮食，以免引起吸入性肺炎、窒息。⑶病人眼睑闭合不全者，以氯霉素眼药水滴眼每天3次，四环素眼膏涂眼每晚1次，并以眼垫覆盖患眼，以免发生暴露性角膜炎。
7、加强口腔护理，及时翻身。
病人体温在正常范围内
陈雨
2013-07-19
8、有褥疮发生的危险
⑴意识障碍、肢体瘫痪病人不能自行改变体位，局部长时间受压。