冠脉介入培训教程 分叉病变的介入治
疗
学习目的
掌握分又病变的分型、介入治疗策略、介入治疗器械选择与 应用、介入治疗技巧。
学习要点
1. 熟练掌握1~2种分叉病变的分型； 2. 根据病变分型、血管解剖特点和临床特点，制定治疗策略； 3. 熟悉各种分叉病变的治疗器械； 4. 掌握分叉病变介入治疗的手术技巧； 5. 了解分叉病变介入治疗效果的判断。
Cordis
Boston Scientific
Abbott Vascular
Endeavor
Medtronic
网孔周长（mm） 相当直径（mm）
9.5
3.0
12.6
4.0
12.6
4.0
19.8
6.3
边支保护
边支血管的重要性、其直径大小、是否通过侧支循环供应其 他血管、是否为梗塞支
边支狭窄 不足50% 不足50% 超过50％
➢ 两条导丝分别到位后，大距离分开它们在体外的部分并相 对固定
支架植入方式
➢ 单支架
支架跨越（Cross-over）
➢ 单或双支架
必要时（Provisional）支架术
➢ 双支架
V支架术、同时对吻支架（Simultaneous Kissing Stents，SKS） 术、T支架术、挤压（Crush）支架术、裤裙（Culottes，或裤型， Trousers）支架术以及各种变型
• 病史：
– 心功能、糖尿病、肾功能
• 冠脉影像：
– 病变类型 – 分叉角度 – 斑块容积和分布 – 钙化等 – 投照位
• 抗凝、抗血小板 • 桡动脉、股动脉
投照角度
• LAD-Diag
– 正头位、LAO头位、蜘蛛位
• LCx-OM
– RAO足位、LAO足位、足位
• 后三叉
– 头位10°、LAO头位
➢ 主支边支支架都到位，边支、主支支架依次释放，为改良 （Modified）T支架术
➢ 先置入主支支架，后置入边支支架，边支支架少量突入主支（保证完 全覆盖，避免精确定位），主、边支导丝均保留原位，完成对吻球囊 扩张，称为T-Stenting and Small Protrusion（TAP）技术
T stenting
有近20％的病例不能完成最后的对吻扩张。术后主支近段内侧壁覆盖3 层支架，外侧壁1层。
➢ 倒向（Inverted）Crush支架术 ➢ 反向（Reverse）Crush支架术 ➢ 小型（Mini）Crush支架术 ➢ 分步（Step）Crush支架术 ➢ 双次对吻（Double Kissing，DK）Crush支架术
指引导管
• 强支撑——球囊通过支架网眼、对吻扩张 • LAD-Diag
XB导引导管
• LCx
LM短、成角较大：Amplatz LM长：XB
• RCA
大多数可选择JR 4 迂曲、 “牧羊钩”样起始段：AL导引导管。
导引钢丝
• 通过能力较强、支撑力较好
– Runthrough、BMW等，可以“关闭” – 血管弯曲明显时：PT2、Whisper、Fielder等，涂层导丝，避免
+
modified T stenting
T-Stenting and Small Protrusion Technique
(TAP-Stenting)
Crush支架术
➢ 经典Crush支架术
1. 沿两根导丝主支和边支支架同时到位，主支支架近段应盖过边支支架的 近端
2. 释放边支支架，主支支架腰部受压，撤出边支支架释放系统和导丝 3. 释放主支支架，把边支支架突入部分压向血管壁 4. 导丝再通过2层支架网孔进入边支，球囊扩张网孔 5. 两球囊对两支架分别高压后扩张和对吻扩张 – 采用Crush支架完全覆盖病变，缺点为操作较复杂、器械使用较多，且
Crush
Crush支架术
➢ 经典Crush支架术 ➢ 倒向（Inverted）Crush支架术
– 调换主支远段与边支处理方式：先置入支架至主支远段近端突入主支近 段，后置入支架覆盖边支和主支近段病变，其余步骤类似标准Crush技术。
– 挤压后主支近段外侧壁3层金属，内侧壁1层，主支近、远段之间存在支 架小梁，通过网孔扩张将其压向血管壁和界嵴。
“关闭”
球囊
• 球囊导管：外径较小、通过能力强 • 最后扩张使用非顺应性球囊以充分开放网孔 • 对吻扩张使用非顺应性球囊以实现支架整形
• 支架：推荐DES
支架
– 闭环类网孔可以扩张至直径3.0mm，开环类网孔可以扩张至直径 3.5mm以上
侧面：
剖面：
支架
公司
Cypher Taxus Liberté Xience V
发自靶病变 非 是 是
边支闭塞风险 <1% 2~10% 15~35%
保护导丝
➢ 避免涂层导丝 ➢ “保护导丝” 作用
– 减小主支支架释放时完全闭塞边支血管的机会 – 减少主支与边支血管的夹角，便于再通过网孔 – 边支完全闭塞时，指示再通过径路
避免导丝纠缠
➢ 第一条导引钢丝应进入成角较大的、较难进入的血管（一 般是边支）
段 （ 主
干 ） 主支远段（分支） 边 支 （ 分 支 ）
功能命名
分叉病变分型
• 根据主支和边支成角大小：
– Y型：夹角<70° – T型：夹角>70°
• 根据斑块分布
– 根据纵向分布：Duke、Safian、Lefevre、Medina – 根据纵向&横向分布：陈氏分型
根据斑块分布分型
术前准备
概述
• 流行病学
– 见于15%-30% PCI
• 分支阻塞
– 铲雪现象 – 界嵴移位 – 夹撕裂
• 介入治疗手段
– 单纯球囊扩张 – 定向旋切、旋磨 – 切割球囊 – 支架
• DES优于BMS
分叉部位血管节段命名
主 支 近
段 （ 主
干 ） 边支（分支）
主 支 远 段 （ 分 支 ）
解剖命名
主 支 近
– 主支血管近、远段成角一般较小，器械容易通过网孔实现后扩张和对吻 扩张；但是主支远段开口金属较多，管壁不光滑，远期预后不明确。
➢ 双或三支架
裙（Skirt）支架术，已少用
➢ 三支架术
Y支架术，已不常用
T支架技术
➢ 先置入主支支架，扩张网孔后再置入边支支架，分别后扩张及对吻扩 张。Provisional支架术可以这种方式完成
➢ 实践中更多先置入边支支架，覆盖边支病变至开口，再置入主支支架， 后扩张及对吻扩张。此顺序可避免通过主支支架网孔输送边支支架的 困难，避免导丝再通过网孔不当时的支架变形，减轻边支支架精确定 位的压力