有效清除低分子，包括BUN ,Cr ,电解质
CRRT的原理–对流
溶质及溶剂一起通过半透膜的运动称为对流。跨膜 的动力是两侧的水压差，不受溶质的分子量及浓度 梯度差的影响。
有效于清除中分子，包括化学毒物、胆红素、维生素
Pressure
Pressure
Pressure
原理与机制
吸附 对流
弥散
500
5000
间断性血液透析 (Intermittent hemodialysis,IHD)
间断性血液透析（IHD）:血流量大，作 用时间短（数小时）,主要清除血中小 分子溶质及电解质、可透性药物和毒物。 需有透析液系统，应用血液透析机。
IHD对血流动力学影响
水分迅速减少 血浆渗量骤然下降
生理代偿机制 血/膜反应
非肾科：
心内科：心源性水肿，ARDS，急性肺水肿 －及时、有效、平稳 消化科：急性坏死性胰腺炎 － 清除血中胰蛋白酶 烧伤科：休克、需大量输液、败血症 －清除炎症因子 部分药物、食物中毒
ICU
急性创伤、大手术后 － 大量静脉用药，维持血液动力学平稳 多脏器衰竭、感染中毒性休克 － 清除炎症因子
病人个体差异，实际操作中应根据血气分析调整 治疗开始2hr内， Ca-GS可适当调高速度；
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枸橼酸钠抗凝操作步骤3：血气分析监测
肾脏替代治疗简介
需要明确几个概念
何谓血液净化？
把患者的血液引出身体外并通过一种 净化装置，除去其中某些致病物质，净化 血液，达到治疗疾病的目的。
有哪些血液净化的模式？
血液透析(hemodialysis，HD) 血液滤过(hemofiltration, HF) 血液透析滤过(hemodiafiltration, HDF) 免疫吸附(immunosorption ) 血浆置换(plasma exchange) 腹膜透析与结肠透析 持续性肾脏替代治疗（continuous renal
组织器官血供障碍 血压不平稳或诱发肺水肿 加重或诱发心衰 SIRS
IHD 与 CRRT的区别
IHD
需要水处理系统，无法 在床边治疗，而 ARF 多发生在 ICU ，手术 室或其他重症科室,患 者病情危重不便搬动
病人血容量和溶质浓度 波动很大
不能有效模拟肾脏功能， 特别是重吸收功能,清 除毒素以中小分子为主
枸橼酸流速应初始即 足量设置，以快速使管 路内枸橼酸浓度达标， 起到抗凝效果
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枸橼酸钠抗凝操作步骤2：葡萄糖酸钙 速度设定
葡萄 糖酸 钙
PV V SAD
V PA
ACD-A
heater BLD
葡萄糖酸钙溶液初始速度 约为枸橼酸钠速度的6.1%
UF R 氯化钙溶液初始速度 约为枸橼酸钠速度的2%
血液滤过置换液配方需要调整
葡萄 糖酸 钙
PV V SAD
V PA
枸橼酸钠
heater BLD
UF
R
置换液配方中
NaHCO3剂量需减少
可以使用含钙成品置换基 础液；若为自配置换液， 不加钙。
常见置换液配方
0.9% NS
2000 ml
注射用水
500 ml
5% NaHCO3 25% MgSO4 10% CaGlu
50000
CRRT利用扩散或者对流从血液中清除溶质。不同的步骤是用来清除不同大小的分子。
CRRT各种治疗模式清除溶质原理
CVVHD CVVH CVVHDF
B
B mmHg
B mmHg
D
D
high-flux low-flux
D
B
H2O
mmHg
F B
mmHg
D B
CVVH治疗模式 (连续性静脉静脉血液滤过)
HP
血液灌流
血浆置换 / 血浆分离
CRRT的原理
CRRT的核心部件－滤器
中空纤维束
透析液流入端
透析液流出端
血液流出端
血液流入端
溶质通过中 空毛细纤维 壁进行转运
透析液在中空纤维外流动，血液在中空纤维内逆向流动。
CRRT的原理–弥散
溶质依靠浓度梯度从高浓度一侧向低浓度一侧转 运，称此现象为弥散。
的患者 • 近期发生中风、颅内动静脉血管畸形或者动脉瘤 • 视网膜出血 • 未控制的高血压 • 有硬膜外导管置入等 血小板计数<60*109/L, PT延长>3S，APTT>60S
哪些病人不适合使用枸橼酸钠抗凝剂
对枸橼酸钠抗凝剂过敏的患者
相对禁忌:必要时可用，但要严密监测
• 合并严重肝功能障碍的患者，乳酸>5mmol/L者，要严密监测
开始CRRT前如果存在肝衰竭的患者，如果出现高乳酸血症（乳酸 >5mmol/L ）可以作为枸橼酸蓄积的标志；
伴有高乳酸血症的脓毒症患者，如果循环改善，通常能够较好的耐受枸 橼酸钠抗凝剂局部抗凝；
• 严重的低氧血症（动脉氧分压<60mmHg） • 严重的组织灌注不足（大剂量升压药物泵入血压仍低于
80/40mmHg） 在存在相对禁忌的情况，如患者确需要开展枸橼酸钠局部抗
CVVH治疗模式
特点：静脉静脉循环 高通透性膜 置换液 血泵 置换液泵 废液泵
CVVHD治疗模式 （连续性静脉静脉血液透析）
CVVHD 治疗模式
有关的原理; 弥散
CVVHD 治疗模式
血液流入 “动脉” 侧面
超滤 + 透析液体
血液流出 “静脉” 侧面
透析液体
特点：
静静脉循环 超滤率为0 至少需要一个血泵和透析泵（10-30ml/min)、 废液泵 无置换液，需透析液
30-5102m5 ml l 3 ml
20 ml
15% KCl
5 ml
50% GS
总量
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枸橼酸钠抗凝NaHCO3根据置换量调整
置换液速度(L/h) 2 2.5 3
5%NaHCO3速度(ml/h) 25-30 30-50 55-65
枸橼酸螯合钙回到体内后会代谢成HCO3-和Ca2+ 每10ml 4%枸橼酸钠抗凝剂将代谢出7ml 5%碳酸氢 钠
置换液与透析液
除缓慢性连续性超滤（SCUF）外，有些治疗 模式需要置换液，有些治疗模式则需要透析 液。
置换液或透析液中的电解质成份与人体细胞 外液成份相似。
内容
CRRT的原理 治疗模式和特点
CRRT 血流模式
1、动脉-静脉模式（AV模式）: 病人的动静脉压力推进血液流经循环 系统，没有利用血泵。
凝，可采取治疗2小时，停枸橼酸泵半小时的方式，给枸橼 酸螯合钙足够的代谢时间。
目录
1 枸橼酸钠局部抗凝的原理 2 枸橼酸钠局部抗凝操作方法 3 并发症的监测和处理
枸橼酸钠抗凝核心是体外抗凝体内正常
葡萄糖 酸钙
PV
SAD V酸钠
血液滤过
UF
R 置换液
滤器后补充的钙是枸橼酸螯合钙被滤器超滤的部分
2、静脉-静脉模式（VV模式）: 这种循环需要血泵在滤器前，让血液 从滤器流回。
•血管通路
颈内静脉 锁骨下V
股静脉
CRRT治疗模式
SCUF CVVH(F) CVVHD CVVHDF HV-CVVH
缓慢连续性超滤
连续性静脉-静脉血液滤过 连续性静脉-静脉血液透析 连续性静脉-静脉血液透析滤过 高容量连续性静脉-静脉血液滤过
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枸橼酸钠抗凝操作步骤2：枸橼酸钠速 度设定
举例：
血流速度为150ml/min
枸橼酸钠抗凝剂的流速为 150ml/min*2%*60min150ml/min*2.5%*60min=
180-225ml/h
开始治疗时血流量可 设置为80-100ml/min
患者稳定后，可逐步 增加血流量x到150200ml/min
需透析液和置换液
血液灌流（HP）
血液灌流定义
血液灌流是将患者血液从体内引到体外循 环系统内，通过灌流器中吸附剂非特异性 吸附毒物、药物、代谢产物，达到清除这 些物质的一种血液净化方法或手段。
吸附原理
吸附是通过正负电荷的相互作用或范德华 力和透析膜表面亲水性基团选择性吸附某 些蛋白质、毒物及药物。
replacement therapy, CRRT） 血液灌流(hemoperfusion, HP)
CRRT的定义 （continue rinal replacment treatment）
持续的血液净化→治疗时间(≥24hr)
缓慢的血液净化
尽可能地模仿肾脏清除功能
随着血液净化技术的发展，CRRT已不限 于治疗急慢性肾功能不全患者，逐渐扩展 到MODS、SIRS、暴发性肝功能衰竭、重 症出血坏死性胰腺炎等急重症患者的抢救 治疗。
哪些病人最适合使用枸橼酸钠抗凝剂
既往HIT患者、出血性疾病患者、高危出血风险患者
哪些是有出血风险患者？ • 先天性血友病等遗传性出血性疾病 • 长期服用华法林、阿司匹林等抗凝药物或抗血小板聚集药物的心血管病人 • 消化道溃疡、肝硬化、痔疮、脑血管畸形等潜在出血风险的病人 • 严重创伤（活动性出血）、外科手术后7日内的病人 • 经期女性 哪些是高危出血患者？ • 7天内发生过出血或者活动性出血的患者，近期创伤或者接受过外科手术
CITRATE
CITRATE
CITRATE
枸橼酸钠抗凝操作步骤2：枸橼酸钠速
度设定
PV
葡萄 糖酸 钙
V SAD
heater BLD
V PA
枸橼酸钠
UF
R
枸橼酸钠抗凝剂速度为血流速度的2%-2.5% 血流速度 : 通常为100-200ml/min