患2。.安全管理境界低，质量标准化建设不全面、不深入。
绞车安装不符合标准，没有足够的安全操作空间，绞车滚筒中心线和轨 道中心线偏差达1.2m，影响滚筒正常排绳，三乎三惯”现象严重。
3.安全设施安装管理不规范，验收把关不严。
在切眼上口绞车硐室施工没有充分考虑切眼掘进期间提升运输安全需要， 绞车安装随意凑合，导致安装质量低劣，存有安全操作空间不足和绞 车不对向的明显缺陷。区队组织验收时也没有认真查找隐患，验收工 作走过场、重形式、轻实质。
3.现场职工操作随意，致使绞车排绳松弛
现场绞车钩头在切眼上口，在拉空钩头过程中，绞车松绳过快和人工拉 钩头速度不协调，造成滚筒缠绳松排绳紊乱，对下一步操作带来隐患。
现 场 提 升 的 料 车 和 钩 头
事故教训
1. 安全第一思想不牢，安全管理制度现场不落实。
工作面开工前没有执行 “三位一体”安全评估制度，绞车使用前绞车 司 机也没有严格按照绞车检查规定和岗位危险源辨识制度认真排查隐
事故现场全景
事故直接原因
绞车滚筒缠绳松、排绳乱,在提升过程中咬绳形成绳鼻子，绳鼻子 随绞车滚筒旋转甩到制动闸手柄上套住绞车司机左手，是造成事故 的直接原因。
事故主要原因
1.绞车司机安全意识淡薄、违章操作。
绞车司机在操作绞车提升车辆前有认真检查绞车钢丝绳状况，对绞车排 绳质量差特别是咬绳现象警觉不够，带隐患操作。违反《小绞车司机技 术操作规程》第10条“开车前检查钢丝绳在滚筒上的排列应整齐，无严 重咬绳、爬绳现象”以及第21条“有严重咬绳、爬绳现象，必须立即停 车”的规定。
安全生产
＊＊年＊月＊日夜班， ＊＊矿掘进工区 职工张某班前会后和刘某、王某来到迎 头负责搬运工字钢。张某发现背顶背帮 的木料不足，因此准备提升料车到运顺 车场拉木料，此时2#绞车钩头在切眼上 口，料车在切眼内轨道下端头。于是张 某操作绞车松绳，刘某、王某从切眼上 口拉空钩头到轨道下端头连上料车。3时 左右，不幸的事故发生了……
制动闸侧后部间隙520(最突出部位220)mm 离合闸后部间隙650(最突出部位220)mm
事故重要原因
2.业务保安责任不落实，监督检查存有漏洞
早班安装绞车后，绞车就存在安全操作空间不足和绞车不对向影响 排绳的隐患，业务保安部门未能针对上述问题及时予以督促整改。
绞 车 房 尺 寸 要 求
事故重原因
此次工伤事故共计损失1063万元，全矿人均减少工资 收入共计 1100元（不包括张某的医疗费用）
事故损失
1.受害人损失
此次事故，让张某在经历痛苦的治疗后，永远失去了左手手 掌，失去了部分劳动能力，对张某在身体和精神上造成了巨 大伤害，对家庭造成了巨大伤害。
事故损失
2.经济损失
按照企业内部《安全生产经济奖罚量化考核办》及《全员安全抵押合同书》和 《安全业务保安责任书》等有关文件规定： （1）安全基金全矿损失520.59万元，人均损失539.3元。 （2）矿各级领导共计罚款22.2万元 （3）全矿职工共计罚款19.3万元 （4）责任工区共计共计罚款491157元，人均损失2154.19元 （5）相关部门、科室共计罚款5.47万元 （6）全矿扣除当月安全抵押共计446万元
事故重要原因
1.绞车安装不符合要求。
绞车安装后绞车闸把距硐室煤帮最小距离220mm,违反《监察分局辖区煤 矿斜巷轨道运输管理规定》第23条“绞车最突出部分与巷道一侧或棚子距 离不小于500mm”的规定,安全操作空间严重不足。绞车滚筒中心线和轨道 中心线偏差达1.2m,影响绞车正常排绳，容易导致绞车出现爬绳、咬绳等隐 患
事故教训
4. 作业规程存有漏洞，对现场施工指导不力。
《作业规程》中，对切眼导硐施工期间刮板运输机、轨道铺设没有明确 具体规定，不能全面有效的指导现场施工。
5. 现场安全管理存在盲区和死角。
对井下边远地点安全管理的特殊性、复杂性、重要性认识不足，对薄 弱地点和薄弱环节把关不严，对存在的隐患警觉不够，现场动态监督 检查和技术指导不力，对管理缺乏高标准严要求，致使现场安全管理 制度不落实、安全设施使用管理不达标、职工作业行为不规范等不良 倾向和苗头得不到有效遏制。
2.安全检查确认不到位，对绞车存在隐患没有发现和消除。
绞车使用前，绞车司机、跟班工长、安监员没有对绞车检查和签字，违反 《矿井辅助运输安全技术管理若干规定》关于“绞车司机、跟班班长、跟 班安监员必须班班检查，并分别在绞车牌版上签字”规定；另外开工前也 没有严格执行 “三位一体”安全评估制度，致使现场带隐患开工，带隐患 作业。