消渴一、从辩治抓要点消渴是指因饮食不节和情致失调等引起的以多饮、多食、多尿、形体消瘦，或尿有甜味为特征的病证，其病理变化主要是阴虚燥热。

根据病证的不同特点，分为上消、中消、下消三种，其中以口渴多饮为主者，称为上消；消谷善饥为主者，称为中消；小溲多而频，或浑浊为特点者，称为下消。

但三者也可并见。

二、从经典找思维1、消渴病名，始于《内经》。

消渴在《内经》称“消瘅”，根据发病机理和临床表现的不同，而又“消渴”、“鬲消”、“肺消”、“消中”等不同名称。

消渴之名首见于《素问·奇病论》中，云：“脾瘅……此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”。

“消”按《素问·阴阳别论》的解释是：“二阳结，谓之消”。

消有3个含义：一指善消水谷而善饥多饮，二指消灼津液而致津液失养，阴不胜阳，火热内生，三指肌肤消瘦。

病因方面，认为过食肥甘、情致失调、五脏柔弱等因素，与消渴病的发生密切相关。

饮食不节，如《素问·奇病论》：“此肥美之所发也。

此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。

”情志失调，如《灵枢·五变》：“怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆留，髋皮充肌，血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅。

”五脏柔弱，如《灵枢·五变》：“五脏皆柔弱者，善病消瘅。

”，《灵枢·本脏》：“心脆，则善病消瘅、热中”、“肺脆，则苦病消瘅易伤”、“肝脆，则善病消瘅易伤”、“脾脆，则善病消瘅易伤”、“肾脆，则苦病消瘅易伤”、“五脏皆脆者，不离于病”等有五脏脆弱之说。

在病机方面，指出胃肠热结，耗伤津液是消渴发病的主要机理。

如《素问·阴阳别论》：“二阳结，谓之消。

”冰注日：“二阳，谓阳明大肠及胃之脉也……夫肠胃发病，心脾受之，心受之则血不流，脾受之则味不化”，并认为“胃病深久，传人于脾，故为风热以消削”。

此风为内之肝风，喻相火妄动，消烁津液雨发为消渴之谓也。

治疗方面，强调指出消渴病人要禁食高粱厚味和芳草、石药等燥热伤津之品。

如《素问·腹中论》“…热中、消中，不可服膏梁芳草石药”。

并指出可用性味甘寒能生津止渴的兰草治疗。

在预后方面，已有根据脉象判断病情的记载。

如《素问·通评虚实论》又日：“消瘅虚实何如?脉实大，病久可治，脉悬小坚，病久不可治。

”《素问·气厥论》论载：“心移寒于肺，肺消……饮一搜二，死不治。

”2、西汉的淳于意的诊籍中，有“肺消瘅”一案记载，是消渴病最早的医案。

案中不仅记载了发病的因素、临床表现及治疗经过，而且更以“行弊”、“尸夺”形象地描述了消渴重症患者，形体消瘦的典型症状。

3、东汉张仲景在《伤寒论》和《金匮要略》中记载的多首方剂，均可用于治疗消渴的不同证候，如肾气丸、白虎加人参汤、调胃承气汤、黄芪桂枝五物汤等，在“论”中对这些方证的病机和临证特点均有明确的描述，认为胃热肾虚是消渴病的主要机理。

其中有些方剂虽记载为治疗外感病或其变证，并未记载用于治疗消渴病，但结合《伤寒论》和《金匮要略》中对临证和病机特点的分析和描述，运用其辨治消渴病多有良效。

并且，张仲景也提到消渴后期并发症的记载，如《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病》篇云：“肺痿之病，从何得之？……或从消渴，小便利数，……重亡津液，故得之。

”4、隋唐时期，人们对消渴病的认识有很大发展。

巢元方根据消渴症候表现、兼证、预后的不同，讲消渴归纳为消渴候、渴病候、渴乏内虚候、渴利候、渴利后损候、渴利后发疮候、内消候、强中候等八种证候类型。

病因方面，巢元方认为消渴发病原因主要是服五石散，使下焦虚热，肾燥阴亏所致。

巢氏还明确认识到消渴病易发痈疽和水肿等并发症。

孙思邈于《千金方·消渴》中中，认为消渴乃嗜酒之人，“三觞之后，制不由己，饮瞰无度，……积年长夜……遂使三焦猛热，五脏干燥”所致，对后世消渴病机燥热说有一定的影响。

王焘在《外台秘要·消渴消中门》中，最先记载了消渴病尿甜的发现。

引《古今录验方》说：“渴而饮水多，小便数，无脂似麸片甜者，皆消渴病也。

”并有服药后“得小便咸若如常”的记载，说明当时已将小便有无甜味，作为判断本病是否治愈的标准。

病机方面，孙思邈认为消渴病“小便多于所饮”的机理是内热消谷，“食物消作小便”所致，这一认识，为消渴病的饮食控制疗法提供了理论依据。

王焘对消渴病的病机进行了科学的补充论述，谓：“消渴者，原其发动此则肾虚所致，每发即小便致甜。

医者多不知其疾，……今略陈其要。

按《洪范》稼樯作甘，以物理推之，淋殇醋酒作脯法，须臾即皆能甜也。

”足明人食之后，滋味皆甜，流在膀胱，若腰肾气盛，则上蒸精气，气则下入骨髓，其次以为脂膏，其次为血肉也。

其余别为小便，故小便色黄，血之余也。

骚气者，五脏之气，咸润者，则下味也。

腰肾既虚冷，则不能蒸于上，谷气则尽下为小便者也，故甘味不变。

”这是古人在缺乏实验手段的条件下，经过实践的观察，应用推理论证建立起来的假说，与现代科学的认识已相接近，却是难能可贵。

治疗方面，巢元方提出引导和散步治疗消渴病的“良药”，主张饭前“先行一百二十步，多者千步，然后食之。

”已初步认识到体育疗法的重要意义。

孙思邈认识到本病的治愈较难，常易复发，“服枸杞汤即效，但不能常愈。

”尤其可贵者，孙氏不仅明确提出控制饮食治疗法，而且把饮食控制疗法放在治疗的首位，他说：“能慎此者，虽不服药而自可无他，不知此者，纵有金丹，亦不可救，深思慎之。

”在药物治疗方面，收载治疗消渴方剂达52首，其中以花粉、麦冬、地黄、黄连等清热生津之品为多。

王焘则在饮食控制方面提出了具体要求，主张“先候腹实，积饥乃食”，反对患者无限制的过多饮食，“食欲得少而数，不欲顿而多”，即少食多餐。

并宜食后“即须行步”，不宜“饮食便卧，终日久坐”，还主张患者作适当的体力劳动，“人欲小劳，但莫劳疲极也。

”在治疗方面载方47首，药味约有98味之多。

5、金元时期，刘河间、张子和等发展三清理论，提倡三消燥热学说，主张治三消当以清热泻火，养阴生津为要。

刘河间《三消论》是阐述三消燥热学说的专著。

他认为三消的病因病理系由“饮食服饵失宜，胃肠干涸，而气液不得宣平，或耗乱精神，过违其度，或因大病阴气损而血液虚衰，阳气悍而燥热郁甚”所致。

对三消本证和兼证的关系论述精辟，说：“消渴者，多变聋盲疮廯痤痱之类”，或“虚热蒸汗，肺痿劳嗽”。

并将本证与兼证的种种表现，皆归咎于“燥热太甚”从而得出“三消者，燥热一也”的结论。

提出三消的治则是“补肾水阴寒之虚，而泻心火阳热之实，除胃肠燥热之甚，济人身津液之衰，使道路散而不结，津液生而不枯，血气利而不涩，而病日已。

”方用白虎、承气诸方，所创宣明黄芪汤，立意在于补肺气以布津液。

刘氏论治，多偏于寒凉，补充发展了用寒凉药治疗本病的经验。

朱丹溪发展刘河间的三消燥热学说，在《丹溪心法·消渴》中说治疗消渴当应“养肺、降火、生血为主。

”病提出“肺为津液之脏，自上而下，三焦脏腑皆囿乎天一真水之中，《素问》以水之本在肾，未在肺者此也，真水不竭，安有所谓渴哉？”三消学说经朱丹溪学派的发展，形成一套以养阴为主的消渴治疗方案。

6、明代医家注重对消渴病治法的探讨。

戴元礼注重益气，在《证治要诀·消渴》中云：“三消得之气之实，血之虚，久久不治，气尽虚，则无能为力矣。

”并用黄芪饮（即黄芪六一汤：黄芪、甘草）加减治疗三消的经验，把益气放在治疗的首位，对后世医家用药颇有影响。

戴氏经临床观察，对三消预后及并发症有新的发现，“三消久而小便不臭发作甜，气在溺桶中滚涌，其病为重。

”“三消久之，精血既亏，或目无见，或手足偏废如风疾，非风也。

”特别是将“三消久而小便不臭发作甜，气在溺桶中滚涌”的现象，作为消渴病情加重的一个简易诊断指标，比较符合临床实际。

李延主张治疗消渴重补脾益肾，于《医学入门·消渴》中谓：“治渴初宜养肺降心，久则滋肾养脾。

盖本在肾，标本肺，肾暖则气上升而肺润，肾冷则气不升而肺焦，故肾气丸为消渴良方也。

然心肾皆通乎脾，养脾则津液自生，参苓白术散是也。

”赵献可力主三消肾虚学说，提倡治疗三消当以治肾为本。

在《医贯·消渴论》说：“人之水火得其平，气血得其养，何消之有？其间摄养失宜，水火偏胜，津液枯槁，以致龙雷之火上炎，煎熬既久，肠胃合消，五脏干燥，……故治消之法，无分上中下，先治肾为急，唯六味、八味及加减八味丸随证而服，降其心火，滋其肾水，则渴自止矣。

”周慎斋治消渴强调以调养脾胃为主，特别重视养脾阴，如《慎斋遗书·渴》中云：“盖多食不饱，饮多不止渴，脾阴不足也。

”“专补脾阴之不足，用参苓白术散。

”7、清代医家医家黄坤载、郑钦安认为消渴之病责之于肝，成为本病从肝论治的理论依据。

黄氏在《四圣心源·消渴》说：“消渴者，足厥阴之病也，厥阴风木与少阳相火为表里，……凡木之性专欲疏泄，……疏泄不遂……则相火失其蛰藏。

”又在《素灵微蕴·消渴解》说：“消渴之病，则独责肝木，而不责肺金。

”郑氏在《医学真传·三消证起于何因》说：“消症生于厥阴风木主气，盖以厥阴下水而上火，风火相煽，故生消渴诸证。

”对消渴的治疗，费伯雄补充发展了化痰利湿的治法，在《医醇賸义·三消》中认为：“上消者，……当于大队清润中，佐以渗湿化痰之品，盖火盛则痰燥，其消烁之力，皆痰为之助虐也，逢原饮主之；中消者，……痰入胃中与火相乘，为力更猛，食入即腐，易于消烁，……清阳明之热，润燥化痰，除烦养胃汤主之；下消者，肾病也，……急宜培养真阴，少参以清利，乌龙汤主之。

”陈修园根据脾喜燥恶湿的生理特点，在《医学实在易·三消症》中强调“以燥脾之药治之”。

主张用理中汤倍白术加瓜蒌根治疗。

三、从临证识分型（一）肺胃燥热主症特点：烦渴引饮，消谷善饥，小便频数量多，尿混而黄，形体消瘦，舌红苔薄黄，脉滑数。

治疗：清热生津止渴。

方药：消渴方（黄连末、天花粉末、人乳汁（或牛乳）、藕汁、生地汁、姜汁、蜂蜜）白虎加人参汤（知母15g 石膏25g 人参10g 甘草3g）（二）脾胃气虚主症特点：口渴引饮，能食与便溏并见，或饮食减少，精神不振，四肢乏力。

舌淡，苔白而干，脉细弱无力。

治疗：健脾益气，生津止渴。

方药：七味白术散（人参6g茯苓12g炒白术12g甘草3g藿香叶2g木香6g葛根15g）（三）肾阴亏虚主证特点：尿频量多，混浊如膏脂，或尿甜，腰膝酸软，乏力，头晕耳鸣，多梦遗精，皮肤干燥，全身瘙痒，舌红少苔，脉细数。

治法：滋养肾阴，益精补血，润燥止渴。

方药：六味地黄丸（熟地黄16g 山茱萸（制）8g 牡丹皮6g 山药8g 茯苓6g 泽泻6g）加减或左归饮（熟地24g 山药12g 枸杞12g 山茱萸12g 川牛膝9g 鹿角胶12g 龟板胶12g 菟丝子12g）（四）阴阳两亏主证特点：小便频数，混浊如膏，甚至饮一溲一，手足心热，咽干舌燥，面容憔悴，耳轮干枯，面色黧黑，腰膝酸软，四肢欠温，畏寒怕冷，甚至阳痿。