台江县人民医院
诊疗操作知情同意书
Informed Consent for Diagnostic and Therapeutic Procedure
姓名：病案号：科别：床号：这是一份关于腹腔穿刺（置管）的知情同意书，医生会用通俗易懂的方式告知该诊疗相关事宜。

1、目前诊断(Current Diagnosis）：
2 诊疗操作目的(Purposes of Diagnostic and Therapeutic Procedure）：
□明确病因，完善诊断；□确定治疗方案，判定预后；□对症治疗，缓解病情；□其他
3 主要意外、风险及并发症 (Major Accidents, Risk Factors and Complications)：
(1).麻醉意外；
(2).穿刺部位的组织、脏器、血管及神经损伤；
(3).穿刺部位感染、出血；
(4).穿刺失败；
(5).大量放腹水可能诱发肝性脑病，上消化道出血，电解质紊乱等并发症；
(6).由于医学的复杂性，可能发生心血管意外等其他不可预见的情况；
(7).如病情需要，需反复穿刺/置管；
(8).穿刺后依然不能明确疾病；
4 防范措施(Preventive Measures):
1）严格按照诊疗操作规范执行；
2）加强监测，仔细操作，及时处理。

3）其他：
5 可替代的方案(Alternative Programs)：□有□不确定□无
谈话医师签名： 201 年月日时分医师已经告知该诊疗操作的必要性和相关事项，我已充分理解并选择腹腔穿刺（置管）治疗。

患者或代理人签名： 201 年月日时分
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