• 3、夜班护士对跌倒高危险病人重视度不够，巡视 病房时发现患者只使用一侧床栏而未进行干预。
• 4、护士长对科室护士的安全教育不足，之前的培 训未让各位护士对防范病人跌倒有足够认识，同 时未对护士的宣教效果进行反馈性督查。
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老年病科两起医疗护理不 4
改进措施
• 1、认真对新入院病人进行各项风险评估，对高危 人群做到心中有数，并落实各项防范措施，严格 交接班。
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老年病科两起医疗护理不 9
事件二：医嘱执行单挂错
护士长与三名责任护士经讨论分析后共同到病 房向患者及其家属解释此事，并取得其陪护人员 证明患者当日输的是两瓶液体（一瓶250ml塑料 瓶和一瓶100ml玻璃瓶），而不是47床的两瓶 100ml塑料瓶装液体。至此，患者女儿方表示理 解。
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老年病科两起医疗护理不 13
• 作为一个护理工作者,要不 断学习新的护理理念、知识、 技能，来充实自己的头脑，不 断提高自身业务素质，练就精 湛技术，再加上良好的服务态 度和恰当运用沟通技巧，从根 本上减少纠纷的发生。
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老年病科两起医疗护理不 14
• 作为一个护理管理者,对护 理人员要经常进行安全教育和 法律教育,牢固树立安全第一、 质量第一和依法施护的观念， 运用护理例会，把平时发现的 违反操作规程之事及时通报，
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老年病科两起医疗护理不 6
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老年病科两起医疗护理不 7
事件二：医嘱执行单挂错
（此患者与上一事例为同一名患者）
2016年5月15日夜班19：00左右，48床患者 女儿发现悬挂于患者床尾的两张医嘱执行单分别 是48床李×发和47床张×渠的，当时便拍照留证， 并找夜班护士质问，怀疑是否将别人的液体输到 了自己父亲身上。夜班护士当即通知护士长及当 日A组白班的三名责任护士赶到病房。
• 2、跌倒高危险病人必须安置双侧护栏，发现病人 自行取下者应及时干预，向患者解释，以取得配 合。
• 3、重视对患方的入院宣教，将防跌倒知识列为科 室宣教常规，对高危病人及家属讲授跌倒可能导 致的不良后果，告知病床护栏的正确使用方法。 建议高龄病重的患者有陪伴人员，避免患者自行 下床发生跌伤。
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老年病科两起医疗护理不 5
改进措施
• 4、各班应加强对跌倒坠床高风险患者的巡视，关 注患者需求，将水杯、卫生纸、便器等物品放于 卧床患者随手可及之处。
• 5、强化安全管理意识，组织护理人员进行安全教 育，对事件进行分析讨论，提高护士的风险防范 意识，增强责任心，对可能发生的危险问题应向 病人及家属交代清楚，在工作中主动、细致地去 规避各种风险。
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老年病科两起医疗护理不 1
事件一：患者跌倒
立即予伤口局部处理，完善相关检查，请神外科 医生为头皮裂伤处予清创缝合。 次晨急诊头颅CT回 报：患者左侧枕叶新发颅内小血肿，约1-2ml；肋 骨正斜位片示：两肺、心、膈未见异常，右侧第五、 六肋骨骨折。
患者家属表示不满，认为护士未给病床双侧同时 安插床栏，并且未向患方宣教床栏使用相关事宜， 才致使患者夜间发生跌倒。护士长与患者家属进行 沟通安抚，表示会为患者做好安全防护，加强巡视， 并班班交接注意观察患者病情变化。
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老年病科两起医疗护理不 8
事件二：医嘱执行单挂错
护士长与三名责任护士共同分析查找原因。发 现原因为当日挂医嘱执行单的护士未将重叠在一 起的两张医嘱执行单充分捻开，错将两张执行单 同时夹挂在病人床尾。因上面一张是患者本人的 执行单，故输液和换液、拔针的护士均未发现此 问题。
而47床责任护士在为患者输液时发现47床患者 没有医嘱执行单，并未彻底追查，只是重新为47 床患者打印一张执行单挂在床尾，致使此疏忽一 直未被及时发现。
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老年病科两起医疗护理不 3
科室分析讨论原因：
• 1、患者年龄大，身体虚弱，步态不稳，反应迟钝， 判断能力差，院外有跌倒史，跌倒/坠床风险评估 6分，为高风险病人。
• 2、责任护士缺乏风险防范意识，向患者及家属关 于预防跌倒的相关知识宣教不足，未引起家属重 视，亦未协助患者正确使用护栏。
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老年病科两起医疗护理不 10
总结 ：
• 病人在医院内跌倒,不仅会 增加病人和家属的痛苦,更会 成为医疗纠纷的隐患,影响医 疗机构的信誉度。
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老年病科两起医疗护理ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ 11
• 病人跌倒是多种因素交互 作用的结果,既包括病人的自 身因素,也包括环境因素,跌倒 的可能性随着危险因素的增加 而增加。预防住院病人跌倒应 从多方面,多渠道抓起。
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老年病科两起医疗护理不 12
• 尤其重要的是要加强对护理人员的 教育,提高护理人员对预防住院病人 跌倒的重视程度。让所有的护理人 员都牢牢树立起风险源于细节这种 意识,要知道风险就存在于我们刹那 间的疏忽大意中,就存在于我们某个 时刻的少问一句,少看一眼中。使大 家在今后的工作中能够重视细节,做 好细节。
事件一：患者跌倒
患者48床，李×发，男，82岁，因1、脑血管意 外？；2、高血压病2级极高危组于5月5日入院。
5月8日凌晨01:50，护士听到50床病人按响呼叫 铃，赶往病房发现48床患者李×发跌倒于地，地上 有血迹，患者病床护栏仅使用一侧，另一侧床栏挂 在床边未用。当时48床患者对跌倒过程不甚清楚， 亦未诉明显不适。急将患者扶起，通知值班医生， 协助患者上床休息并查看患者受伤情况。查神志清 楚，反应迟钝，双瞳等大等圆，光反射灵敏，右侧 额顶部可见一约3.0cm左右头皮裂伤伴出血，呼吸 平稳，口齿欠清晰，心律整齐。
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老年病科两起医疗护理不 2
事件一：患者跌倒
处理结果： 1、上报不良事件，院领导知晓此事后立即组织
领导小组到病房内看望患者，向患者及家属致歉， 并承诺免除患者本次住院所有医药费，且主动承担 患者请陪护的费用。
2、拟定患者护理计划，安排专人护理患者。 3、护理部召集全科护士及各科护士长就此事件 进行安全警示教育。 4、科室制定出防跌倒宣教的同质化护理流程。