• 4、脑脊髓损伤，药物注射进入蛛网膜下腔时， 可继发蛛网膜炎或出血或横断性脊髓炎及马尾 综合征。 • 综上所述，突出物局部注射胶原酶，是治疗腰 间盘突出症的有效方法，安全可靠，优良率在 90%以上，值得推广和普及。 值得推广 普
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硬膜外注射法
硬膜外注射法的缺点
• 我们从脊髓造影可以看到，造影 剂注入硬膜外腔，造影剂可以弥 散很远 所以 胶原酶注入硬膜 散很远，所以，胶原酶注入硬膜 外腔后，同样可以弥散很远，不 会集中溶解突出物，疗效不理想。
突出物内局部注射胶原酶 治疗腰间盘突出症
突出物内局部注射图谱
适应证和禁忌证： （一）适应证：. 1、经CT或MR等确诊为腰椎间盘突出症者, 经保守治疗无效。 经保守治疗无效 2 保守治疗有效，但反复复发者 2、保守治疗有效，但反复复发者。 3、腰间盘脱垂、游离等。 （二）禁忌证： 1、椎间盘广泛膨隆。 2 突出物钙化 2、突出物钙化。
手术前后CT表现
手术前后CT表现
5、治疗效果：突出物局部注射法治疗“腰椎间盘突 出症”较以往的治疗方法相比，疗效有明显的提高，根 据Watbs的疗效分级 分为： 优 ，完全没有症状； 据Watbs的疗效分级，分为： 完全没有症状； 良 ， 仅有轻度或偶有症状，但不影响正常工作或娱乐；可由 于持续或间歇的腰背痛或有下肢症状，不能从事某些工 作或娱乐活动受限；差，不能工作或因为症状持续存在 而需要手术治疗。我们总结400余例的结果，优良率在 90%以上，明显优于其它注射方法，而且过去认为突出 上 优 其它 射 法 过去 为突 指数 指数75%的，效果不佳，而通过我们实践中总结，局部 的，效果不佳，而通过我们实践中总结，局部 注射法对这类病人疗效尤为显著，这就从根本上改变了 以往对胶原酶的认识。 以往对胶原酶的认识
二、盘外注射法：盘外注射法中主要有硬膜外后间
隙注射法,经骶裂孔置管硬膜外前间隙注射法，硬膜 外椎间孔注射法等。这些方法都是把胶原酶注射到硬 膜外腔 我们从脊髓造影可以看出 造影剂会弥散于 膜外腔，我们从脊髓造影可以看出，造影剂会弥散于 很大范围的硬膜外腔，不会集中突出物局部，这样就 会明显影响胶原酶的溶解效果，所以，我们在实践中 摸索出突出物内局部注射胶原酶治疗 腰间盘突出 摸索出突出物内局部注射胶原酶治疗“腰间盘突出 症”，取得了令人惊奇的效果。它无论从临床症状还 是影像学方面，都取得了令人满意的效果，我们认为 值得大力推广和普及。 值得大力推广和普及
6、并发症： • M McCuUoch（1980）年统计北美近17000例髓核化学溶解 C U h（1980）年统计北美近17000例髓核化学溶解 术，并发症的发生率3.20%，常见的并发症有如下几种： • ①过敏反应：并不多见，如果出现过敏反应，可对症 处理 并可在术前肌注5 地塞米松预防过敏反应 处理，并可在术前肌注5mg地塞米松预防过敏反应。 • ②椎间盘类：由于此种疗法注射药物不进入间盘内发 生率极低，术后可适当给予抗生素及激素预防并发症 的发生。 的发生 • ③灼性神经痛，此种并发症主要是由于操作不当或野 蛮操作引起的，预防的办法要注意麻醉不要过深，当 麻醉时有根性神经痛或过电感时切勿注射麻醉药或胶 原酶，应改变穿刺方向重新穿刺。
由于木瓜凝乳蛋白酶具有抗原性，有部分病人产生过敏，另外木 瓜凝乳蛋白酶具有一定的毒性作用，人体应用木瓜凝乳蛋白酶的剂 量为2-12mg,平均每个间盘为4mg,超过18mg,往往可在24左内死亡,平 均致死量为0.25mg/kg体重，尸解可使髓核溶解，各部位脏器是不同 程度出 程度出血，鉴于木瓜凝乳蛋白酶具有一定的抗原性及毒性反应1969 鉴 木 凝乳蛋白酶具有 定的抗原性 毒性反应 年Sussman及Mann提出用胶原蛋白酶（Collagenase）进行椎间盘溶 解 胶原蛋白酶是 种主要溶解胶原蛋白的酶 它是由溶组织梭状 解，胶原蛋白酶是一种主要溶解胶原蛋白的酶。它是由溶组织梭状 草胞杆菌中提炼而成用狗和恒河猴作动物实验观察到，此酶能溶解 髓核和纤维环而不损害邻近的神经及其它组织 不损伤细胞膜及神 髓核和纤维环而不损害邻近的神经及其它组织，不损伤细胞膜及神 经细胞，不破坏乳酪蛋白，血红蛋白，硫酸角质素等蛋白质。能在 生理酸碱度和正常温度下分解胶原纤维使髓核和纤维环溶解65% 90%， 生理酸碱度和正常温度下分解胶原纤维使髓核和纤维环溶解65%-90% 胶原纤维被溶解后即分解为脯氨酸，羟氨酸和赖氨酸等氨基酸，随 后被血浆所中和。国内上海医药工业研究所研究成功的，由溶组织 梭状芽胞杆菌中发酵，提炼的胶原酶冻干制品，为白色粉末，每支 1200u现已转让鞍山第二制药厂，上海乔源生物制药有限公司生产， 现 转 鞍 第 制药厂 海乔源 物制药有限公司 产 已用于临床多年，均收到了良好的治疗效果。胶原酶注射治疗“腰 椎间盘突出症”的方法有如下几种：
一、盘内注射法： 盘内注射法 盘内注射是将穿刺针刺入椎间盘 盘 椎 盘
的髓核内，然后注入 定剂量的胶原酶溶液（ 般约 的髓核内，然后注入一定剂量的胶原酶溶液（一般约 600u单位）使髓核组织溶解液化，降低椎间盘内的压 力，从而缓解了传导到神经根的压力，达到治疗的目 的。但由于胶原酶在溶解髓核的同时，也溶解部分纤 维环，使纤维环变薄从而继发椎间盘的膨出及椎间隙 变窄等。另外，在胶原酶注射后，髓核尚未溶解之前 使髓内压增高，病人出现剧烈的腰腿痛，所以，此种 方法临床上已基本淘汰。
治疗方法： 1 透视监视下患者可取侧卧位 穿刺点局部 1、透视监视下患者可取侧卧位，穿刺点局部 消毒，消毒范围距穿刺点不少于10cm，铺无菌单， 然后用1%的利多卡因沿穿刺途径局麻。切忌麻醉 时不能麻醉到神经根。 时不能麻醉到神经根 2 CT监视下取俯卧位。方法同上。
3、术前用药：为预防过敏，可在术前肌肉注 射地塞米松5-10mg。
3、注射方法：病人取患侧向上，侧卧位，用美 国cook公司生产的DCHNS-25-CURVE型弯头穿刺套针， 距中线约8 10cm。先用套针中的直针沿病变间盘平面， 距中线约8-10cm。先用套针中的直针沿病变间盘平面， 与矢状面成50-60度角进直针，当针尖刺到纤维环时， 有刺到硬橡皮的感觉 拔出内针芯 插入带弯头的穿 有刺到硬橡皮的感觉，拔出内针芯，插入带弯头的穿 刺针，沿椎体后缘刺入突出物局部，然后取俯卧位， 透视确定针尖在突出物内，然后注入1%的利多卡因少 许再将1200u胶原酶用生理盐水稀释成3ml 注入突出 许再将1200u胶原酶用生理盐水稀释成3ml，注入突出 物内，如果突出物范围较大，可以边注射边回拔弯针， 作多点注射，溶解效果更佳，三个月CT复查，绝大多 数病人突出物缩小或消失，症状消失，病人恢复良好。
髓核化学溶解术
哈医大四院院介入放射科邹常咏
髓核化学溶解疗法，是腰椎间盘突出症引人注目的 种疗法，Hirsch1959年认识到椎间盘内的软骨粘液蛋 Hirsch1959年认识到椎间盘内的软骨粘液蛋 一种疗法 白退变成胶原或纤维组织，它是随着年龄的增长缓慢进 行的 但在损伤和手术的情况下 可加速这种生理退变 行的。但在损伤和手术的情况下，可加速这种生理退变。 因而设想选择一种适宜的药物来促进这种生物化学变化。 在动物实验中，经过多次实验研究，选用木瓜凝乳蛋白 酶达到了这 目的。1964年Smith首先报告了用木瓜凝乳 酶达到了这一目的。1964年Smith首先报告了用木瓜凝乳 蛋白酶注入椎间盘内以其达到溶解病变髓核组织，使间 盘内压力降低 达到治疗“腰间盘突出症”的目的 自 盘内压力降低，达到治疗“腰间盘突出症”的目的。自 Smith开展这一工作以来，北美方面报告了17000余例采 用此方法治疗的病人Ford认为，用木瓜凝乳 蛋白酶作化 学髓核溶解术，可使有手术指征的3/4的病人，免于手术 而获得治愈。
典型病例介绍
• 患者：雷月娥，女，59岁，腰痛 多年。两年前出现左下肢痛，麻， 胀 凉等症状 间断性发作 近 胀，凉等症状，间断性发作，近 期加重，活动功能明显受限，疼 通加重 生活不能自理 CT诊 通加重。生活不能自理。 断：L4 L4-5 5间盘突出，左侧神经根 及硬膜囊均受压。
术前CT定位