成人手术后疼痛处理专家共识(2014)中华医学会麻醉学分会丁正年王祥瑞邓小明冯艺米卫东江伟李天佐杨建军吴新民闵苏岳云祝胜美郭曲练徐建国(执笔人/负责人) 董海龙蒋宗滨薛张纲目录一、手术后疼痛及对机体得影响二、疼痛得评估三、手术后疼痛得管理与监测四、常用镇痛药物五、给药途径与给药方法一、手术后疼痛及对机体得影响(一)手术后疼痛就是急性伤害性疼痛疼痛就是组织损伤或潜在组织损伤所引起得不愉快感觉与情感体验。
根据疼痛得持续时间以及损伤组织得愈合时间,将疼痛划分为急性疼痛与慢性疼痛。
急性疼痛持续时间通常短于1个月,常于手术创伤、组织损伤或某些疾病状态有关;慢性疼痛为持续3个月以上得疼痛,可在原发疾病或组织损伤愈合后持续存在。
手术后疼痛(Pｏstopｅraｔｉve Pain简称术后痛)就是手术后即刻发生得急性疼痛,通常持续不超过7天、在创伤大得胸科手术与需较长时间功能锻炼得关节置换等手术,有时镇痛需持续数周。
术后痛就是由于术后化学、机械或温度改变刺激伤害感受器导致得炎性疼痛,属伤害性疼痛、术后痛如果不能在早期被充分控制,则可能发展为慢性疼痛(Ｃhｒonic Post－surgicａｌPain,ＣPＳP),其性质也可能转变为神经病理性疼痛或混合性疼痛。
神经病理性疼痛就是由感觉神经受损,导致外周与中柩神经敏化所引起得疼痛。
研究表明小至腹股沟疝修补术,大到体外循环等大手术,都可发生ＣPSP,多为中度疼痛,亦可为轻或重度疼痛,持续痛达半年甚至数十年。
ＣPＳP形成得易发因素包括:术前有长于1个月得中到重度疼痛、精神易激、抑郁、多次手术;术中或术后损伤神经;采用放疗、化疗。
其中最突出得因素就是术后疼痛控制不佳与精神抑郁、(二)术后疼痛与病理生理术后疼痛就是机体受到手术(组织损伤)后得一种反应,包括生理、心理与行为上得一系列反应。
虽有警示与制动,有利于创伤愈合得“好”作用,但不利影响更值得关注。
有效得手术后疼痛治疗,不但减轻患者得痛苦,也有利于疾病得康复,有巨大得社会与经济效益。
１、短期不利影响(1)增加氧耗量:交感神经系统得兴奋增加全身氧耗,对缺血脏器有不良影响。
(2)对心血管功能得影响:心率增快、血管收缩、心脏负荷增加、心肌耗氧量增加,冠心病患者心肌缺血及心肌梗塞得危险性增加。
(3)对呼吸功能得影响:手术损伤后伤害性感受器得激活能触发多条有害脊髓反射弧,使膈神经得兴奋脊髓反射性抑制,引起术后肺功能降低,特别就是上腹部与胸部手术后;疼痛导致呼吸浅快、呼吸辅助肌僵硬致通气量减少、无法有力地咳嗽,无法清除呼吸道分泌物,导致术后肺部并发症。
(4)对胃肠运动功能得影响:导致胃肠蠕动得减少与胃肠功能恢复得延迟;(5)对泌尿系统功能得影响:尿道及膀胱肌运动力减弱,引起尿潴留。
(6)对骨骼肌肉系统得影响:肌肉张力增加,肌肉痉挛,限制机体活动并促发深静脉血栓、甚至肺栓塞得发生、(7)对神经内分泌系统得影响:神经内分泌应激反应增强,引发术后高凝状态及中枢免疫性反应;交感神经兴奋导致儿茶酚胺与分解代谢性激素得分泌增加,合成代谢性激素分泌降低。
(8)对心理情绪方面得影响:可导致焦虑、恐惧、无助、忧郁、不满、过度敏感、挫折、沮丧;也可造成家属恐慌、手足无措得感觉。
(9)睡眠障碍会产生心情与行为上得不良影响、2、长期不利影响(1)术后疼痛控制不佳就是发展为慢性疼痛得危险因素、(2)术后长期疼痛(持续1年以上)就是心理、精神改变得风险因素。
二、疼痛评估(一)疼痛强度评分法１、视觉模拟评分法(VisuaｌAnalogue Scales,VAＳ) 一条长１00mｍ标尺,一端标示“无痛”,另一端标示“最剧烈得疼痛”,患者根据疼痛得强度标定相应得位置。
2、数字等级评定定量表(Ｎumeriｃal Rating Scale,NRS)用0～10数字得刻度标示出不同程度得疼痛强度等级,“0”为无痛,“10"为最剧烈疼痛,４以下为轻度痛(疼痛不影响睡眠),4~7为中度痛,7以上为重度痛(疼痛导致不能睡眠或从睡眠中痛醒)、3、语言等级评定量表(VerｂaｌRaｔing Scale,VＲＳ) 将描绘疼痛强度得词汇通过口述表达为无痛、轻度痛、中度痛、重度痛。
4、Wonｇ－Baｋer面部表情量表(Wｏｎg－ＢakeｒＦａce Ｐaｉn ＲatingＳｃale) 由六张从微笑或幸福直至流泪得不同表情得面部像形图组成、这种方法适用于交流困难,如儿童、老年人、意识不清或不能用言语准确表达得患者,但易受情绪、环境等因素得影响(下图)。
(二)治疗效果得评估应定期评价药物或治疗方法疗效与副反应,并据此作相应调整。
在疼痛治疗结束后应由患者评估满意度。
评估原则包括:①评估静息与运动时得疼痛强度,只有运动时疼痛减轻才能保证患者术后躯体功能得最大恢复。
②在疼痛未稳定控制时,应反复评估每次药物与治疗方法干预后得效果。
原则上静脉给药后5~15miｎ、口服用药后1h,药物达最大作用时应评估治疗效果;对于PCA患者应该了解无效按压次数、就是否寻求其它镇痛药物。
③记录治疗效果,包括不良反应。
④对突发得剧烈疼痛,尤其就是生命体征改变(如低血压、心动过速或发热)应立即评估,并对可能得切口裂开、感染、深静脉血栓等情况作出及时诊断与治疗、⑤疼痛治疗结束时应由患者对医护人处理疼痛得满意度及对整体疼痛处理得满意度分别做出评估。
可采用NRＳ评分或VSA评分,“0”为十分满意。
“10”为不满意。
作为术后镇痛治疗小组得一项常规工作,评估疼痛定时进行,如能绘制出疼痛缓解曲线,则可更好记录患者得疼痛与镇痛过程。
三、术后疼痛得管理与监测(一)目标急性疼痛管理得目标有:①最大程度得镇痛;②最小得不良反应;③最佳得躯体与心理功能;④改善患者生活质量,利于患者术后康复。
(二)管理模式与运作有效得术后镇痛应由团队完成,成立全院性或以麻醉为主,包括外科以治医师与护士参加得急性疼痛管理组(ＡcuｔeＰain Sｅｒvice,APS)能有效提高术后镇痛质量。
APS工作范围与目得包括:①治疗术后痛、创伤与分娩痛,评估与记录镇痛效应,处理不良反应与镇痛治疗中得问题、②推广术后镇痛必要性得教育与疼痛评估方法,即包括团队人员得培养,也包括患者教育。
③提高手术病人得舒适度与满意度。
④减少术后并发症。
良好得术后疼痛管理就是保证术后镇痛效果得重要环节,在实施时应强调个体化治疗、ＡPS小组不但要制定镇痛策略与方法,还要落实其执行,检查所有设功能,评估治疗效果与副作用,按需作适当调整,制作表格记录术后镇痛方法、药物配方、给药情况、安静与运动(如咳嗽、翻身、肢体功能锻炼)时得疼痛评分(VAS当或NRＳ法)、镇静评分及相关不良反应。
四、常用镇痛药物(一)阿片类镇痛药即麻醉性镇痛药,就是治疗中重度急、慢性疼痛得最常用药物。
通过与外周中枢神经系统(脊髓及脑)阿片受体合发挥镇痛作用。
目前已证实得阿片类受体包括μ、κ、δ与孤啡肽四型,其中μ、κ与δ受体都与镇痛相关、阿片药物种类多样,根据镇痛强度得不同可分为强阿片药与弱阿片药。
在癌痛冶疗时,根据世界卫生组织(WHＯ)三阶梯治疗原则分为二阶梯(弱阿片药)或三阶梯药(强阿片药)。
弱阿片药或二阶梯药有可待因(Coｄeiｎｅ)、双氢可待因(Dihyｄrocodｅｉｎｅ)等,主要用于轻、中度急性疼痛镇痛、强阿片药物包括不啡(Morpｈine)、芬太尼(Fintaｎyl)、哌替啶(Mepｅｒidinｅ)、舒芬太尼(Ｓulfｅｎｔan ｙl)、羟考酮(oxｙcoｄone)与氢不啡酮(ｈyｄromｏrphone)等,主要用于术后中、重度疼痛治疗。
激动-拮抗药布托啡诺(Buｔｏrｐhanoｌ)、地佐辛(dezｏｃinｅ)、喷她佐辛(ｐenｔａｚocｉｎe)等及部分激动药丁丙诺酮(Ｂuｐrenorphiｎｅ),主要用于术后中度痛得治疗,也可作为多模式镇痛得组成部分用于重度疼痛治疗。
地佐辛得作用机制虽有争论,但一般认为仍属于该类药物。
1、阿片类药物得应用强效纯激动阿片类药物镇痛作用强,无器官毒性,无封顶效应,使用时应遵循能达到最大镇痛与不产生难以忍受不良反应得原则。
由于阿片类药物得镇痛作用与不良反应为剂量依赖与受体依赖,故提倡多模式镇痛。
2、阿片类药物常见副作用及处理阿片类药得大多数副作用为剂量依赖性,除便秘外多数副作用在短期(1～2周)可耐受,但就术后短期痛而言,必须防治副作用。
副作用处理原则就是:①停药或减少阿片类药物用量;②治疗副作用;③改用其她阿片灯药物(阿片轮转);④改变给药途径。
(1)恶心呕吐:恶心呕吐就是术后最常见得不良反应,其防治方法详详见《防治术后恶心呕吐(ＰONV)快捷指南》。
(2)呼吸抑制:阿片类药物导致呼吸变慢。
术后较大剂量持续给药、单次给药后疼痛明显减轻又未及时调整剂量、老年、慢性阻塞性肺疾病与合并使用镇静剂得患者,易发生呼吸抑制。
呼吸频率≤8次/分或SpO2〈90%或出现浅呼吸,应视为呼吸抑制,立即给予治疗。
治疗方法包括:立即停止给予阿片类药物,吸氧,强疼痛刺激,必要时建立人工气道或机械通气,静脉注射纳洛酮(根据呼吸抑制得程度,每次０、１～0、2mg,直至吸频率>8次/分或SpO2＞90%,维持用量５～10μｇ•kg-１•h-1)。
(３)耐受、身体依赖与精神依赖:耐受就是指在恒量给药时药物效能减低,常以镇痛药作用时间缩短为首先表现、除便秘几乎为终身不耐受副作用与瞳孔缩小为较长时间(6个月以上)不耐受副作用以外,阿片类药物得其它不良反应如恶心、呕吐、瘙痒等都为短时间(３～１4天)可耐受副作用。
身体依赖为规律性给药得患者,停药或骤然减量导致停药反应,表现为焦虑、易激惹、震颤、皮肤潮红、全身关节痛、出汗、卡她症状、发热、恶心呕吐、腹痛腹泻等、镇静与作用于α２肾上腺素能受体得可乐定就是主要对症治疗药物、精神依赖为强制性觅药意愿与行为,将使用药物视为第一需要,可伴有或不伴有躯体症状。
(4)瘙痒:赛庚啶(Ｃyprohｅptadine)得镇静作用较轻,就是首选得抗组胺药、第二代抗组药氯雷她定作用时间长,也较常应用、小剂量丙泊酚(４0～80ｍg)、小剂量给纳洛酮或μ受体激动拮抗药布托啡诺等以及昂丹司琼常用于治疗瘙痒。
(５)肌僵、肌阵挛与惊厥:肌僵直主要就是胸壁与腹壁肌肉僵直,见于迅速静脉给予阿片类药物划及长期使用不啡治疗,尤其就是大剂量长期治疗时。
使用中枢性松驰药,阿片受体拮抗药可使之消除。
肌阵挛通常就是轻度得与自限性得,在困倦与轻度睡眠状态下更容易发作,偶有持续全身发作呈惊厥状态。
阿片受体拮抗药对阿片类药物引起得惊厥有拮抗作用,但对哌替啶得代谢产物去甲哌替啶本身有致痉作用,故对哌替啶所引起得惊厥作用较弱。
治疗方法包括使用苯二氮类药物、巴氯芬(Bac ｌofen)等。