5
边缘性人格障碍
►主要以情绪、人际关系、自我形象的不
稳定，且伴随多种冲动行为为特征的一 种复杂而又严重的精神障碍。
6
紊乱的自我身份认同
►
“我是谁”、“我是怎么样的人”、
“我要到哪里去”。 ►缺乏自我目标和自我价值感，低自尊。
7
不稳定的、快速变化的心境
愤怒、悲哀、羞耻感、惊慌、恐惧、 兴奋感和全能感之间摇摆不定、空虚感 和孤独感。
四、整合分裂出去的部分客体
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选择优先主题
►
► ► ► ► ► ►
1、阻碍移情探索的主题 自杀或谋杀威胁 明显干扰治疗持续性事件（如经济困难，准备离 开居住地，要求减少治疗频率） 不真诚或有意说话有所保留（如对治疗师撒谎， 拒绝讨论某些主题，治疗中大部分时间沉默） 破坏治疗合约（如同意会见辅助治疗师又不去， 不服用药物） 会面中的辅助行动（如破坏治疗室设备，拒绝在 治疗结束离开治疗室，吼叫） 两次会面间的辅助行动 非情感性的主题或微不足道的琐事
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治疗策略一：定义主要客体关系
十个典型的患者-治疗师移情配对： ► 破坏性的坏小孩—惩罚性的，施虐父母； ► 被控制被激怒的小孩—控制性的父母； ► 没人要的小孩—不关心、自我为中心的父母； ► 有缺陷、没价值的小孩—看不起人的父母； ► 受虐待者—施虐的攻击者；
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十个典型的患者-治疗师移情配对：
2
边缘性人格障碍
► 1938-1957年，精神分析家Stern研究治疗了很
多“边缘”患者，并开始总结边缘人格的症状； ► Deutsch于1942年提出as if人格； ► 1949年，Hoch 和 Polatin 用“假性神经症性 精神分裂症”来描述一组患者，后 Schmideberg 把他们命名为“边缘”者； ► 1954年Knight结合精神分析自我心理学和客体 关系的理论来描述、分析、治疗边缘患者；
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选择优先主题
2、 明显的移情表现 a．口头讨论涉及治疗师 b．内心的辅助行动（如摆出明显的诱惑性姿势） c．暗指治疗师（如提到其他医生） 3、非移情性，无很多情绪的主题
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单次会面中的治疗策略
► 保护治疗的框架 ► 技术性中立及其有限性 ► 分析正性移情和负性移情
► 分析原始性防御机制
► 利用反移情
► ► ►
►
►
被性侵害者—攻击者，强奸者； 被剥夺的小孩—自私的父母； 失控的、愤怒的小孩—无能的父母； 调皮的、性兴奋的小孩—阉割性的父母； 依赖的、满足的小孩—溺爱的、赞赏的父母。
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治疗策略
二、观察和解释患者角色的逆转 三、观察和解释那些相互对立的客体关系配对 的联系
如：患者有时候和治疗师的关系是“依赖的、 满足的小孩——溺爱的、赞赏的父母”，有时候又 是“受虐待者——施虐的攻击者”关系，这就需要 解释这两种配对模式的关系。
11
应激性的精神病性症状
►短暂片段的妄想
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诊断标准
► 定义：一种表现为人际关系、自我形象和情感的
不稳定，同时有明显冲动性的行为模式，开始于 成年早期，出现在各种情境中，至少有下述5 项：
1.疯狂地努力以避免真正或想象中的被抛弃(不包 括第5项中的自杀或自伤)。 2.一种不稳定且紧张的人际关系模式，其特征为在 理想化和贬低这两个极端之间变化。 3.身份(认同)紊乱：自我形象或自我意识出现明显。 的、持续的不稳定(不包括正常的青春期时的不 确定性）。
边缘性人格障碍
上海市心理咨询中心 张海音
西安精神分析连续培训项目
1
边缘性人格障碍
► Pinel最早1801年的观察；
► 1890年美国人Rosse第一次使用“边缘”这个
词来形容介于神经症和精神病之间的一组患者； ► 1907年Kraepelin认为这种情况和体质性的病态 人格性低劣有关； ► 1928年Reich 强调性格障碍，尤其是有冲动性 格的人都是边缘患者； ► 1930年美国很多精神病学家在使用精神分析理 论研究治疗边缘精神病的患者；
3
边缘性人格障碍
► Zetzel于1968年提出so-call
good hysteric； ► Winnicott于1965年，Laing于1960年提出false self。 ► Rey于1994年提出BPD在伊底帕斯和前伊底帕斯 的边缘；精神病和神经症的边缘；女性和男性的 边缘；P-S位置和D位置的边缘；害怕客体和需求 客体的边缘；内在世界和外在世界的边缘；身体 与心智的边缘。
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Hale Waihona Puke 著的分离焦虑“手拿脐带走进生活，时刻在找
地方接上去”，非常害怕孤独和被人 抛弃。
9
冲突的亲密关系
在亲密关系中会在两个极端间摆动。 一方面非常依赖对方，一方面又总是和 亲近的人争吵。 一会觉得对方天下第一，一会又把 对方说的一钱不值。
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冲动性
酗酒、大肆挥霍、赌博、偷窃、药 物滥用、贪食、淫乱、突发性的暴怒、 毁物、斗殴、骂人，冲动性的自毁、自 杀行为。
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诊断标准
7.长期的空虚感 8.不恰当的强烈愤怒，或难以控制愤怒 (如频 繁地发脾气，不断地生气，反复地打架) 9.短暂的、与应激相关的偏执观念或严重的分 离性症状。
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患病率
► 美国流行病学调查1-2％，也有高达8%的调查。 ► 在精神科门诊病人的10％，在住院病人中占20-
25%。 ► 女性多于男性，约70%为女性，30%为男性。 ► 约有9%的患者会自杀死亡，这个比例是一般人 群的50倍。
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心理病因学
这样的自我缺陷的孩子会遇到很多的冲 突，尤其是分离情景下对客体既依赖又恐惧 的冲突，为了适应这些心理困难，孩子会使 用原始防御机制来适应生活。而这些防御机 制又进一步强化的边缘病理性 很少能够渡过青春期的心理危机，从而 成年后成长为边缘人格障碍患者。
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移情焦点治疗 （TFP）
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澄清、质对和解释
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原则
► 弹性：功能偏好-表达性；功能偏差-支持性。 ► 促进精神化； ► 必要时设立限制；
► 建立、维持治疗联盟；
► 处理药物治疗和心理治疗的分裂； ► 监测反移情。
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Kernberg：
► ►
►
►
脆弱的自我：不能忍受焦虑，不能控制冲动， 缺乏升华途径。 次级思考转换到初级思考。象婴儿一样防御。 原始防御机制：分裂、投射认同、理想化、 否认、全能、贬抑。 病态的内在客体关系。16-24个月（复合期） 的问题。
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心理病因学
►缺陷-冲突模式
来自于早期，尤其是婴儿与照育者分离 时期的很多外在环境的不足。 如照育者不恰当的惩罚，用婴儿满足自 己的愿望而不是成人去满足婴儿，家庭创伤 事件，母亲的精神病理性等等，不合格的环 境容易引起婴儿的自我发展的缺陷或者异常 发展。
理解治疗中移情关系
►在此时此地的情景中，患者重复内化的
病理性客体关系，从而造成了人际关系 的困难。特别是在和治疗师的移情关系 中表现出来，通过治疗师对移情的处理， 患者能够整合那些分裂或投射出去的心 理成分，从而获得康复。
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治疗策略
►聚焦于身份认同弥散和原始性防御
机制的解决和整合， ►通过识别和修通移情情景中原始成 分，让患者逐渐整合，形成正常的 身份认同。
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诊断标准
4.至少在两个对自己有潜在损害的方面有冲动 性 (例如：花钱、性、物质滥用、鲁莽驾驶、 暴食)。(不包括第5项中的自杀或自伤行为)。 5.反复的自杀行为、自杀姿态或自杀威胁，或 者是自伤行为。 6.明显的心境反应引起情感不稳定 (如严重的 发作性烦躁不安、易激惹，或焦虑，通常持续 几个小时且很少超过几天)。
4
边缘性人格障碍
► 在1948年作为诊断实体进入DSM-I中，当时的
名称叫做“情绪不稳定型人格障碍”。 ► 1968年的DSM-II中取消。 ► 1980年DSM-III中，边缘型人格障碍的诊断取 代了循环型人格障碍，并保留至现在的DSMIV-TR。 ► 在ICD-10中，它与“冲动型”一起归入情感 不稳定型人格障碍。 ► CCMD-3没有这一诊断名称，但有情绪不稳型 人格障碍的诊断标准，兼有ICD-10中冲动型 及边缘型人格障碍各4个条目。