心脏瓣膜病
（二尖瓣疾病）
定义：
是由于炎症、粘液样变性、退 行性变、先天畸形、缺血性坏死、 结缔组织病、创伤等原因引起单个 或多个瓣膜结构的功能或结构异常， 导致瓣膜口狭窄或/和关闭不全。
瓣膜结构：瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌。
心脏瓣膜病常见受损：二尖瓣 （70%），二尖瓣并主动脉瓣20~30%， 其次为单纯主动脉瓣2~5%和三尖瓣。瓣 膜增厚、粘连、纤维化、缩短为病理变 化。
2、闭式分离术：开胸。 适应症：瓣叶严重钙化、病变累及
腱索和乳
头 肌、左房有血栓
3、人工瓣膜置换手术： 适应症： ①严重瓣叶和瓣下结构钙
化畸形 ②二尖瓣狭窄合并关闭不全， 但是无严重肺动脉高压。
二尖瓣关闭不全 （mitral incompetence MI)
瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌
[病因和病理]
风心病是我国最常见的心脏瓣膜病 之一，老年心脏瓣膜病和瓣膜粘液样变 性在我国日渐增多。
※风湿热：胶原纤维和结缔组织的基质 受损的一种炎症反应，主要累及
心肌炎、关节炎、舞蹈征、皮下红斑、 其他病变（肺、胸膜、腹膜、肾、及 大中动脉）。
血液循环动力学：
左心房→左心室→主动脉→ 各级动脉 → 各部经毛细血管交换→各级静脉回流 → 右心房→右心室→肺循环→ 左心房。
〔病理生理〕
LAP ↑ →肺顺应性↓ → 劳力性呼吸困 难→ 急性肺水肿。
肺动脉高压机理：LAP ↑ 被动后向传 递→肺小动脉收缩（反应性肺动脉高 压）→持续性小动脉收缩→肺血管床 器质性闭塞→肺动脉高压→右室肥厚、 三尖瓣肺动脉关闭不全→右心衰
〔 临床表现〕
㈠症状：瓣口 面积<1.5cm2 1、劳力性呼吸困难。 2、 咯血： a 大咯血常为二尖瓣狭窄 的首发症 状。b咳嗽血痰或血 丝。c急性肺水肿的粉红色泡沫样 痰。 d肺梗塞伴咯血。 3、咳嗽：支气管黏膜淤血水肿，左 房大压迫左支气管有关。
二尖瓣狭窄（mitral stenosis MS)
〔病因〕：多见于风湿热。少见的 有：先天畸形、老年性二尖瓣环 钙化、结缔组织病（SLE）等。 〔病理〕：瓣膜、腱索的粘连融合、 挛缩。瓣叶很少钙化沉积累及瓣 环，使之增厚（赘生物的位置）。 分为漏斗型和隔膜型。
〔 病理生理〕：
正常二尖瓣口面积为4~6cm2 轻度：>1.5cm2 中度：1~1.5cm2 重度： <1cm2 严重狭窄时，左房高达25mmHg才 能使血流通过瓣口充盈左室以维持正 常的心排量，最终导致左房进一步扩 大。
心导管检查：测定肺毛细血管压和左心 室压，确定跨膜压差和计算瓣口面积 正确判断狭窄程度。
〔 诊断〕
心尖区隆隆样舒张期杂音伴X线 或心电图左心房增大，一般可诊 断二尖瓣狭窄，超声心动图检查 可以确诊。
〔鉴别诊断〕
1、先天性心脏病（VSD、PDA）左向右 分流的和高动力循环（甲亢、贫血） 引起相对性二尖瓣狭窄。
一、瓣叶 1、风湿性损害：1/3，女性多于男性 2、二尖瓣脱垂：原发性粘液样变性， 遗传性疾病(Marfan syndrome)。 3、 感染性心内膜炎 4、 肥厚性心肌病 5、 先天性心脏病(心内膜垫缺损)
㈡、并发症和处理： 1、 大咯血：取坐位，静脉注射利尿 剂，降低肺静脉压。 2、急性肺水肿： 3、心房颤动：控制心室率，保持和 恢复窦性心率，预防血栓栓塞。 4、右心衰竭：
注意： ①避免使用动脉扩张剂为主减轻 后负 荷的血 管扩张药物。②正性肌力 药物对MS 的肺水肿无益，仅在心房颤 动伴快速 心室率可选用西地兰。
2 、主动脉瓣关闭不全时出现Austin— Flint杂音。杂音不伴有开瓣音、第一心 音亢进、心尖区舒张期震颤。
3、左房粘液瘤 阻塞二尖瓣口，杂音随 体位改变。 临床常有发热、关节痛、 贫血、ESR ↑和体循环栓塞。
〔并发症〕
1、心房颤动：左房增大、年龄增长发 生率增加
2、急性肺水肿 3、血栓栓塞：顺序：①脑栓 塞② 外
〔 实验室及其他检查〕
X线检查：左心房增大，食道服钡后 右前斜位可见增大的左房压迫食管下 段，出现食道充 盈缺损，右心室增大， 主动脉结缩小，肺淤血等。
心电图： 二尖瓣型P波，P波宽度>0.12 秒，伴切迹，电轴右偏，右心室肥厚 表现。
超声心动图：M型超声示：二尖瓣城墙样 改变，EF斜率降低，A峰消失，后叶 前移，瓣膜增厚。瓣口面积缩小，瓣 叶增厚。测得二尖瓣血流速度பைடு நூலகம்算跨 瓣压差。
周动脉和内脏（脾、肾、肠系膜） ③ 肺栓塞 4、 右心衰竭：为晚期常见并发症。 5、 感染性心内膜炎：少见。 6、 肺部感染
房颤的转复问题： 1、第一次房颤，最好给转复的机会 2、如果维持不住，就控制心室率。对
持续性房颤患者不必过分强调复律 治疗，控制心室率是一线的干预对 策。
〔治疗原则〕
㈠、一般治疗： 1、预防风湿热 2、预防感染性心内膜炎 3、避免重体力劳动 4、限制钠盐摄入，口服利尿剂避 免和控制肺水肿。
4、声嘶：
[体征]
(一）二尖瓣狭窄的心脏体征：
⑴心尖搏动正常或不明显
⑵心尖区第一心音亢进和开瓣音
⑶心尖区低调的隆隆样舒张中晚期杂音，局 限不传导，常可触及震颤。
（二）PAP和右心室扩大：①心尖搏动位置。 ② P2亢进或（和）分裂。③右心室扩大伴 相对性三尖瓣关闭不全，三尖瓣区闻及收 缩期吹风样杂音。④右心室衰竭体征
〔心房颤动治疗〕
1、慢房颤（MS）： ①病程<1Y，LA <60mm，无AVB，SSS，可电复律或药 物转复，转复前3周和复律后4W服华法 令。②不宜转复或复律不成功的，维 持窦率，HR < 70bpm③可长期服用华 法令。
2、急性发作：药物或电复律。
㈢、介入和手术治疗 二尖瓣口有效面积<1.5cm2伴有明显的症状 1、经皮球囊二尖瓣成形术：从股静脉进针。 并发症：脑栓塞、心包填塞 注意事项： ① 瓣叶活动度好，无钙化，瓣下结构 无增厚的效 果好。 ②高龄、严重心、肺、肾疾病、妊娠。 ③左房有血栓的需要抗凝治疗。
Graham – Steell：由于肺动高压致肺动脉扩 张引起相对性肺动脉瓣关闭不全，在胸骨 左缘第二肋间可闻及舒张早期吹风样杂音 称Graham – Steell杂音。
Austin–Fint:主动脉关闭不全时，常在心尖区 听到舒张中晚期隆隆样杂音。这是因为严
重的主动脉反流使左心室舒张压快速↑， 导致二尖瓣处于半关闭状态，快速跨 瓣血流构成狭窄。