的发生（如心肌梗塞、中风和血管性死亡）。
【氯吡格雷】
作用机制： 1、选择性地与血小板表面ADP受体P2Y12结合，而不可逆 地抑制由胶原和凝血酶诱导的血小板聚集。 2、抑制由胶原和凝血酶诱导的血小板聚集。 临床评价： A 抗血小板作用等于或略大于阿司匹林； B 起效慢, 偶可引起粒细胞减少和血栓性血小板减少性 紫癜(TIP)等严重不良反应.
过10%。 氯吡格雷抵抗的发生率约在5%~35%之间。
氯吡格雷抵抗的机制
可能与细胞色素P450(CYP)3A4活性下降、ADP P2Y12受 体多态性、磷脂酶A2多态性，以及P2Y12下游信号 转导途径缺陷等因素有关。
ASA和氯吡格雷抵抗的处理方法
一、加大药物剂量: 药物抵抗的发生率与抗血小板药 物的剂量有关。 二、换用其他药物。
+
+?
+++
安全常用——华法林
华法林属于一种口服维生素K拮抗剂。目前
一般应用国际正常比值（INR）作为华法林的 剂量标准。近年多项大规模临床研究的华法 林剂量均呈下降趋势。 目前推荐2.0-3.0INR这样一个较低给药剂量 的参考指标，同样可以起到抗凝疗效，并可 使出血危险性大大降低。
华法林常见适应症
【氯吡格雷】
药代动力学 吸收(口服): 快速，不受食物或者抗酸药物影响 代谢: 快速肝脏代谢 半衰期: 8小时(但对于血小板具有不可逆的抑制效果，血 小板的寿命大约为7–10天) 排泄: 5天后50%出现在尿中，46%通过大便 标准剂量: 75mg每天一次 负荷剂量300mg能快速起作用 3小时内提供全部的抗血小板效果
阿司匹林常见不良反应
胃肠道反应：表现为恶心、呕吐、腹痛，大剂量
长期服用可引起胃炎、隐性出血、加重溃疡形成 和消化道出血等。 过敏反应 ：可出现荨麻疹，粘膜充血、哮喘等 凝血障碍：大剂量长期服用，可抑制凝血酶的合 成，增加出血倾向。
阿司匹林常见不良反应
水杨酸反应 ：长期大量应用本品可产生 慢性水
4. 重组内源性抗凝剂 活化的蛋白C、抗凝血酶
等 5. 凝血酶受体拮抗剂 凝血酶受体拮抗肽 6. 维生素K依赖性抗凝剂 华法林 7. 去纤维蛋白原制剂 去纤酶
二 抗血小板药物分类 1. 环氧化酶抑制剂 阿斯匹林 2. 联合的TXA2合成酶抑制剂和前列腺素内过 氧化物受体拮抗剂 3. 血小板GPⅠb受体拮抗剂 4. 血小板ADP受体拮抗剂 氯吡格雷 5. 血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂 替罗非班 6. 其它
• ASA可改用氯吡格雷
• 西洛他唑( Cilostazol )：磷酸二脂酶抑制剂，使 TXA2/ADP减少 • 安步乐克：5HT受体抑制剂 • 华法令：凝血酶抑制剂 • 延长LMWH • GPIIb/IIIa受体拮抗剂 • 戊糖(Fondaparinux Arixtra)：Xa因子抑制剂
影响华法林的药物和食物
证据类型 II类 增强：扑热息痛，水合氯醛, 环丙沙星，右 丙氧芬，双硫醒，依曲康唑，奎尼丁，苯妥 英，它莫西芬，四环素，流感疫苗 抑制：双氯青霉素 无作用：布洛芬，酮康唑
影响华法林的药物和食物
证据类型 III类 增强：阿司匹林，双异丙吡胺，5-氟尿嘧啶， 酮基布洛芬，洛伐他汀，莫雷西嗪，萘啶酸， 氟哌酸，氧氟沙星，丙氧酚，奇诺力，甲苯 酰吡酸钠，局部用的水杨酸盐类 抑制：硫唑嘌呤，环孢霉素A， 芳香维甲酸， 曲唑酮
缺铁性贫血
痛风 围手术期
【氯吡格雷】
支架搭档——氯吡咯雷

氯吡格雷是一种血小板聚集抑制剂，通过不可逆地修饰血小板
二磷酸腺苷（ADP）受体起作用，引起糖蛋白GPIIb/IIIa复合 物的活化；阻断活化血小板的扩增，抑制其它激动剂诱导的血
小板聚集，因此可全面抑制血小板聚集。

其适用于血管支架植入术后、有过近期发作的中风、心肌梗塞 和确诊外周动脉疾病的患者，该药可减少动脉粥样硬化性事件
心 血 管 意 外
在心血管 疾病中 的应用
心绞痛
心肌梗死
冠状动脉 旁路移植术
一级预防
不稳定型 心绞痛
稳定型 心绞痛
梗死后即 开始服用
梗死后 持续服用
减少术后并发症 和死亡率
每天服用 ７５ ｍｇ， 心梗的发生 率将下降 ５０％。
预防性应用， 降低心脑血管 事件发生率
其益处已由 经ISIS-2研究 证实
房颤
治疗和预防深静脉血栓
预防心脏瓣膜置换术后栓塞
心梗
预防肺栓塞
华法林药动学-吸收
口服后吸收迅速，Tmax 0.3～4h，72～96 h
抗凝作用起效最大，抗血栓形成则需6d起效
单剂量给药作用时间1.2～5d，多剂量给药作
用时间1.4～5d
停药后抗凝作用仍持续4～5d
药动学
阿司匹林
药理作用：
(Aspirin)
抑制血小板的第二相聚集。 1.抑制环氧酶，阻碍AA衍变为TXA2。 2.抑制血小板释放肾上腺素、胶原、凝血酶。 3.抑制内源性ADP、5-HT等释放。
阿司匹林用量
临床情况 每日最小有效剂量（MG）
心血管高危、男性
高血压 稳定性心绞痛
75
75 75
不稳定心绞痛*
影响华法林的药物和食物
证据类型 Ⅳ类 增强：头孢菌素，先锋霉素Ⅴ，,吉非罗齐， 肝素，消炎痛，磺胺异恶唑 无作用：地尔硫卓，烟草，万古霉素
影响华法林的药物和食物
食物：主要是富含K的食物会影响，如猕猴桃、
青豌豆、卷心菜、韭菜、菠菜、生菜、西柚 汁、奶酪、蛋黄和动物内脏
华法林的副作用
最常见的副作用是出血，如皮肤出血、鼻衄、 牙龈出血、胃肠道出血等，重者可有脑出血。 一般ＩＮＲ２～３很少有临床重要出血。Ｉ ＮＲ稍高而无出血，华法林可减量或继续观 察。如有明显皮肤黏膜出血，应停用华法林。 严重出血者不仅立即停用华法林，还应同时 酌情给予ＶｉｔＫ１、新鲜冰冻血浆、凝血 酶原复合物等。
低分子肝素与普通肝素
疗效 清除
肾脏 内皮/吞噬
用药
皮下 静脉
剂量
体重 APTT
监测 副作用
否 是 少 多
LMWH
++ ++
UFH
低分子肝素取代普通肝素
Should LMWH Replace UFH in STEMI also?
NSTE ACS +++ STE ACS PCI VTE
STEEPLE
其益处已由 多个随机临 床试验证实
阿司匹林药动学
口服后，阿司匹林在胃、十二指肠快速吸收，并
在15～20分钟内达到血浆峰值水平，其抑制血小 板作用维持40～60分钟。但由于其抑制血小板作 用的不可逆性，故作用可维持在血小板的整个生 存期（7±2天）。其肠溶片可使血浆峰值水平时 间延迟，故使抑制血小板作用时间延长。 循环半衰期约20分钟 本品主要在肝脏代谢，由肾脏排泄，当与碳酸氢 钠同服时，游离型药物排泄增加，血浆药物浓度 降低，则药物作用时间缩短。
蛋白结合率为99%
Vd 0.11～0.2 L/kg 原形药物消除T1/2 20～60h
经肝代谢，肝细胞微粒体酶使之羟基化成为
无活性的化合物，进入胆汁，重吸收，经肾 由尿排出 可通过胎盘，经乳汁分泌，但为非活性形式
影响华法林的药物和食物
证据类型 I类 增强：酒精（如合并肝脏疾病），胺碘酮，促进合成代谢的 类固醇，西米替丁，安妥明，磺胺甲基异恶唑，红霉素，氟 康唑，异烟肼（600mg/d）, 甲硝唑, 咪康唑, 奥美拉唑, 保泰松, 炎痛喜康, 普罗帕酮, 普萘洛尔, 苯磺唑酮 抑制：巴比妥酸盐，立痛定，利眠宁，消胆胺，灰黄霉素， 乙氧萘(胺) 青霉素，利福平，硫糖铝，富含维生素K的食物， 大量食用酪梨 无作用：酒精，制酸剂，阿替洛尔，丁尿胺，依诺沙星，氟 西汀，痛力克，美托洛尔
[抗栓药物]抗栓治疗主要针对凝血酶和血小板两 个环节，动脉血栓的防止应以抗血小板为主。 静脉血栓的防治主要针对凝血酶。 一 抗凝药物分类 1. 间接凝血酶抑制剂 普通肝素、低分子肝素， 激活抗凝血酶Ⅲ 2. 直接凝血酶抑制剂 重组水蛭素及其衍生物 3. 凝血酶生成抑制剂 因子Ⅹa、Ⅸa、Ⅶ抑制 剂等
药代动力学
口服不吸收，皮下、肌内或静注吸收良好。但80%肝素与血
浆白蛋白相结合，部分被血细胞吸附，部分可弥散到血管外 组织间隙。 分子量较大，不能通过胸膜、腹膜和胎盘组织。 主要在网状内皮系统代谢，肾脏排泄，其中少量以原形排出。 静注后其排泄取决于给药剂量。当1次给予100、400或 800U/kg时，t1/2分别为1小时、2.5小时和5小时。慢性肝肾 功能不全及过度肥胖者，代谢排泄延迟，有蓄积可能； 起效时间与给药方式有关，静注即刻发挥最大抗凝效应，但 个体差异较大，皮下注射因吸收个体差异较大，故总体持续 时间明显延长。血浆内肝素浓度不受透析的影响。
1. Jarvis B, Simpson K. Drugs 2000; 60: 347– 77.
阿司匹林抵抗定义
临床应用ASA期间不能防止患者发生血栓并发症，或实验 室检查发现ASA对血小板的一种或多种功能没有抑制性的影响。
心衰患者中ASA抵抗发生率56%
稳定性心绞痛患者ASA抵抗发生率29.2% 急性心梗患者ASA抵抗发生率35-40%
杨酸盐中毒的表现，出现头痛、眩晕、耳鸣、视听 力减退、嗜睡、出汗等。
对肝、肾功能影响 ：长期应用本品治疗的幼年性
关节炎患儿和系统性狼疮的成年患者，肝功能有改 变。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
绝对禁忌症
阿司匹林过敏
哮喘 血友病
胃肠道出血、消化性溃疡及其它胃
肠道或泌尿生殖道潜在出血的病人。
相对禁忌症
慢性心肾功能不全 肾结石 肝硬化