附件2

留守儿童委托监护协议书

为确保（被委托对象）的正常生活、学习，确保安全，经双方协商特拟定以下协议：

1.委托方必须承担委托监护期间抚养费用（包含生活、医疗、学习等所需的费用）；

2.委托方要履行与被委托对象经常联系义务，掌握其生活、学习、心理情况；

3.委托方要履行与受托方经常联系义务，了解被委托对象的生活、学习情况，协助做好管护工作。获知被委托对象发生异常情况后，要及时赶回处理。

4.被委托对象属于在校学生的，委托方要履行与其班主任经常联系义务，协助做好教育工作；

5.被委托方收取委托监护期间抚养费用，并使用好，确保被委托对象穿衣、吃饭、居住、医疗、教育等方面需要；

6.被委托方要确保与被委托对象共同生活；

7.被委托方要与委托方经常联系，如实报告被委托对象的学习、生活、心理等情况；

8.被委托方要加强对被委托对象的管理，发现异常情况及时向委托方和村（居）委会、公安机关报告；

以上协议由村（居）委会进行监督。发现被委托方、被委托对象出现异常要及时向有关部门报告、被委托对象受到侵害要及时介入履行保护义务。如委托方与被委托方不履行协议上职责，村（居）委会将按照村规民约对双方进行处理，情节严重的应及时向有关单位报告。

委托人（签字）：

被委托人（签字）：

村（居）委会负责人（签字、盖章）：

签订时间：