监理单位验收结论
监理工程师
年月日
[承台]
混凝土（外观结构和尺寸偏差）检验批质量验收记录表（Ⅲ）
03010904□□□
单位工程名称
分部工程名称
分项工程名称
验收部位
施工单位
项目负责人
施工质量验收标准名称及编号
[A]：《铁路混凝土与砌体工程施工质量验收标准》TB10424—2003
[B]：《铁路桥涵工程施工质量验收标准》TB10415—2003
施工质量验收标准的规定
施工单位检查评定记录
监理单位
验收记录一般项 Nhomakorabea目
1
承台允许偏差（mm）
尺寸
长
±30
宽
±30
高
±30
顶面高程
±20
轴线偏位
15
边缘距设计中心线
前
±50
后
±50
左
±50
右
±50
2
混凝土外观质量
[A]第6.4.8条
施工单位检查
评定结果
专职质量检查员年月日
分项工程技术负责人年月日
分项工程负责人年月日