《护理学基础》PPT课件
➢一般护理记录。 ➢危重患者护理记录 ➢手术护理记录
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第二节 医疗与护理文件的书写
排列在住院病例的首页,记录的内容包
括体温、脉搏的曲线,以及呼吸、血压、
出入量、特殊治疗、手术、转科或死亡
等资料
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一、体 温 单
基本要求
☻体温单为表格式,以护士填写为主。
☻一般以七天为一页,用于绘制患者的T、P、 R、的曲线,记录入院、出院、死亡等时间, 并记录患者的其他情况如大便次数、出入 液量、药物皮试结果、血压等。
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二、记录的要求
病案书写的基本规则和要求
• 应按规定的格式和内容书写,尽量避免重复, 并由相应的护理人员签名。
• 眉栏、页码要完整,记录者签全名。
• 实习及试用期护理人员书写的各项记录,上级 医护人员(取得护士资格)应审阅修改(72小 时内完成),并用红色墨水笔以分子形式签名, 注明日期。
• 如:刘凡/陈彬彬。
☻用蓝墨、红墨水或红蓝铅笔书写,禁用圆 珠笔。
一、体 温 单
(一)眉 栏
1.蓝墨水笔填写姓名、科别、病室、床号、 住院号、入院日期、住院日期等项目。
2.填写日期时,第一页的第一日应写年月日, 中间用点隔开,其余只填日数;从第二页开 始,每页的第一日均要写月、日;如在六日 当中遇到新年份或月份开始时,应填年、月、 日或月、日
一、医疗与护理文件记录的意义
有利于沟通信息
提供教学与科研资料
提供评价依据
病案反映了医院的医疗质量、管理水平和医护人员的 业务素质,是衡量医院工作和科学管理水平的重要标 志之一。
提供法律依据
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二、记录的要求 1.及时 2.准确 3.清晰 4.完整 5.简明扼要
二、记录的要求
病案书写的基本规则和要求
医疗和护理文件是医院和病人的 重要档案资料也是教学、科研、管理 以及法律上的重要资料。
医疗文件记录病人疾病的发生、诊 断、治疗、发展,康复或死亡的全过 程、其中一部分由护士负责书写。
第一节 医疗和护理文件的记录、保管要求 一 记录的重要意义 二 记录的要求 三 医疗和护理文件的保管要求及排列顺序。 ◇医疗与护理文件的保管 ◇病案的排列顺序
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二、记录的要求
病案书写的基本规则和要求
• 具有职业资格的进修护士应当由接收进修的医疗机 构根据其胜任本专业的工作情况认定后方可书写护 理病历。
• 上级护理人员有审查修改、补充下级护理人员书写 的护理记录的责任。用红墨水笔将修改和补充的内 容记录在原书写处的右上方。并用红色墨水笔以分 子形式签名,注明日期。
• 病案书写应当客观、真实、及时、准确、完整。
• 医学术语应用确切。
• 内容简明扼要,重点突出,表述准确,避免主观 臆断,文字工整,字迹清晰,语句通顺,标点符 号正确。
• 各种记录开头应空两格,字体要清楚、端正,书 写过程中出现错字,用原色以双横线划在
错字上,需修改在双横线上方书写。不得采
用刮、粘、涂等方法去除原来的字迹。
一、体 温 单
40℃—42℃之间的记录:
• 40℃—42℃横线之间用于记录患者入院、 分娩、转入、出院、死亡时间。在相应时 间栏内,用蓝(黑)水笔纵向填写,其中 入院、分娩、转入、死亡应注明时间及分 钟,使用24小时制。转入时间由转入科室 填写。每字占一格。
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(三)体温、脉搏、呼吸曲线的 绘制:
前的温度符号用蓝线相连若降温处理后所
测体温不变者,则在降温前所绘制的体温
上方以红色“=”号示之。
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1、体 温 的 绘 制 及 记 录
◇患者体温突然上升,应再予复试,核实后 在体温符号的上方用蓝色笔以“V”示之 (verified核实);如复试的体温与初试 的体温有出入,记录复试的体温,并以 “V”示之。
◇体温不升者,在相应时间的35℃横线处用 蓝色笔划一“ ”,并向下划“↓”号, 长度占两小格,并将“ ”与相邻温度相 连(需低温测试者除外)。
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1、体 温 的 绘 制 及 记 录
◇新入院3天内及发热患者常规时间测温时 间不在,直接在相应时间栏内写“不在”; 一般护理患者住院期间离院未按常规时间 测体温的,应做好交班予以补测,整日离 院(不论请假与否)统一于晚10时的35℃ 横线以下纵向注明“不在”;离院前后体 温不相连;患者离院多日(特殊情况), 仍应按日期续填体温单。
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1、体温的绘制及记录
将测量后的体温用蓝笔绘制在体温单 上。符号为: 口温“●” 腋温 ╳ 肛温“⊙”,相邻的两次符号 之间用蓝线相连
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1、体 温 的 绘 制 及 记 录
• 物理或药物降温30分钟后所测温度,用红
圈“○”表示,绘制在降温前体温符号的同
一纵格内,并以红虚线“┊”与降温前的
温度纵行相连,下次所测体温符号与降温
4、医疗与护理文件应妥善保存。体温单、医 嘱单及护理记录单等作为病历的一部分随 病历放置,病人出院后送病案室长期保存。
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(二)病 案 的 排 列 顺 序
(二) 病 案 的 排 列 顺 序
1、住 院 病 案 的 排 列 顺 序:
体温单、医嘱单(长期、临时)、入院记录、 病史及体格检查、病程记录(手术、分娩 记录单等)、各种检验检查报告单、护理 病案、住院病案首页、门诊病案。
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(二) 病 案 的 排 列 顺 序
2、出 院 病 案 的 排 列 顺 序:
住院病案首页、出院记录或死亡记录、入
院记录、病史及体格检查、病程记录(手
术、分娩记录单等)、各种检验检查报告
单、护理病案、医嘱单(长期、临时)、
体温单。
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第二节 医疗与护理文件的书写
一 体温单 二 医嘱单 三 护理记录单 四 病室报告 五 护理病历
一、体 温 单
(一)眉 栏
• 4、填写“手术后日数”用红墨水笔,第 一次手术写手术(1);以手术的次日为 手术后的第一日,用阿拉伯数字依次填写
至14日止;
• 如14日内再次手术,手术当日写手术 (2),再次手术的次日开始以分数形式 记录术后日数,第一次手术后日数作为分 母,第二次手术后日数作为分子,均填写 至手术后14日止;第二张体温单续写手写。
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三、管理要求及排列顺序
(一)管 理 要 求
1、各种医疗护理文件按规定放置,记录 或使用后要放回原处。
2、必须保持医疗护理文件的清洁、整齐、 完整,防止污染、破损、拆散、丢失。
三、管 理 要 求 及 排 列 顺 序
(一)管 理 要 求
3、根据《医疗事故处理条理》规定,病人 及家属有权复印体温单、医嘱单及护理记 录单。