视网膜脱离手术术后处理与再次手术
发表时间：2013-02-27T13:38:05.483Z 来源：《中外健康文摘》2012年第46期供稿作者：孙萍高泽锋常丽娟[导读] 目的讨论视网膜脱离手术术后处理与再次手术。
孙萍高泽锋常丽娟（哈尔滨市第五医院眼科 150040）
【中图分类号】R779.63 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）46-0139-02
【摘要】目的讨论视网膜脱离手术术后处理与再次手术。
方法根据患者临床表现结合检查结果进行诊断并治疗。
结论在确定本次手术失败并找出失败原因后，就要考虑再次手术的问题。
在上述的失败原因中，除了发生严重的增殖性玻璃体视网膜病变外，其余均可用常规的视网膜脱离手术方法再次手术。
再次手术时主要考虑何时手术及用何种术式二个问题。
【关键词】视网膜脱离手术术后处理再次手术
一、术后处理
1．视网膜脱离手术结束后，如术中无作眼内注射，则只涂抗生素眼膏及1％阿托品眼膏，包单眼(无需绷带包扎)；如作过眼内注射，则给予皮质类固醇及抗生素(地塞米松2.5mg+妥布霉素2万单位)结膜下注射。
2．卧床及头位患者术后数小时后多有眼痛，少数人还会有轻度呕吐。
故术后l～2天需多休息，但不用绝对卧床，患者可以适当活动和上厕所等。
患者的头位，如果未作玻璃体内注气的患者不受限制；对玻璃体腔注气的，则应将裂孔位置处于高位，如上方裂孔，则取坐或半坐位；后极裂孔，则取面朝下的头低位；两侧裂孔，则取侧卧位。
头位要求至少3～5天，巨大裂孔最好达7天以上。
注气者，无论何种情况都应尽量避免仰卧位，以防诱发青光眼和白内障。
3．饮食术后胃口较差，故应给予半流质饮食1～2天，且宜少吃多餐，以后根据情况才改为普通饮食。
4．全身用药①抗生素：视网膜脱离术后一般不必常规给予抗生素，手术时间过长或曾作过眼内注射的患者才给予抗生素，可口服先锋霉素Ⅳ0.25g，每日4次，亦可肌注庆大霉素或妥布霉素8万单位，每日2次，一般用3～4天即可。
②镇静止痛：术后多有不同程度的眼痛或头痛，可给予口服或肌注镇静镇痛剂，让患者得以更好休息，有利恢复。
③降眼压药：术中眼压升高或注气较多，尤其是注惰性气体者，术后要给醋氮酰胺及高渗脱水剂l～2天，观察处理至术后3～5天。
④皮质类固醇：如为简单的单纯巩膜外填压术，一般术后不必应用。
如手术量较大，尤其是术前或术后有明显葡萄膜炎反应者，应局部或全身给予皮质类固醇，以减轻炎症反应。
⑤止血药：如术中或术后有出血者，术后应给止血药3～4天，观察无继续出血或出血开始吸收后停用。
5．术后每天换药，第一次检查在术后第一天换药时，玻璃体注惰性气体者，术后根据情况，可随时检查眼压及有无光感。
术后第一次检查应粗略了解视功能情况，角膜、前房及眼底情况。
以后每天检查，注意有无出血、感染以及视网膜复位和裂孔封闭情况。
6．术后5天拆除结膜缝线，然后给予抗生素和皮质类固醇滴眼剂局部滴眼。
一般术后7～l0天可以出院。
7．随访与复查出院后仍需休息2～3个月，此期间应注意避免剧烈活动或运动，不要跑步，避免重体力劳动，3个月后可恢复非重体力工作。
出院后l周复查，以后2周～l个月复查1次，直至4～6次，以后每半年至l年复查一次。
术后3～6个月后可验光配镜。
二、视网膜脱离手术失败及再次手术
视网膜脱离手术失败通常是指手术后裂孔未能封闭，手术嵴不正确，裂孔周围的视网膜未平伏，或隆起越来越高，范围越来越广。
(一)常见的手术失败的原因
1．原裂孔未能封闭原因包括：①手术嵴的位置不正确，太前、太后或太偏的手术嵴都不能严密地将裂孔封闭。
②冷凝或电凝的位置不对，强度不够，范围不够等均不能将裂孔封闭，尽管手术嵴位置正确及填压范围够宽，但不能形成永久的疤痕粘连，除非术后及时补充光凝。
③形成鱼嘴状裂孔：常见于较大的马蹄形裂孔，后唇有玻璃体牵引者。
2．遗漏视网膜裂孔包括二种情况，一是术前未能找齐所有裂孔而造成遗漏；二是手术时未将所有裂孔封住。
3．形成新的裂孔手术操作如放视网膜下液时或作巩膜板层剖切时，或眼内气体填充时等均有可能引起新的视网膜裂孔而导致本次手术失败。
此外，原来已存在的较明显的视网膜变性，本次手术未作处理，术后由于玻璃体改变，牵引加重，亦可在某一时间内发生新的裂孔。
4．发生严重的增殖性玻璃体视网膜病变患者术前已存在较严重的增殖性玻璃体视网膜病变，如PVR-C级以上，本次手术未能松解，致视网膜未能复位；或术中过度，大范围的冷凝或电凝，以及反复多次的手术都会引起术后严重的玻璃体增殖性改变从而导致手术失败。
5．其他因素比如术后过早的重体力劳动，剧烈运动或者外伤等都可以导致手术失败。
(二)再次手术
在确定本次手术失败并找出失败原因后，就要考虑再次手术的问题。
在上述的失败原因中，除了发生严重的增殖性玻璃体视网膜病变外，其余均可用常规的视网膜脱离手术方法再次手术。
再次手术时主要考虑何时手术及用何种术式二个问题。
1．再次手术的时间选择视网膜脱离手术失败后再次手术，在时间上可以分为早期手术及延期手术。
早期手术是指在第一次术后2周内就发现手术失败并马上进行再次手术；延期手术是指尽管在2周内发现手术失败，不过由于各种原因未能马上再次手术而将手术推迟，或第一次手术3周以后才发现失败，此时眼部组织正在修复愈合，又软又脆且血供丰富，手术操作困难，出血较多，不适宜手术而将再次手术推迟到6～8周以后再进行。
术后2周内由于第一次手术的冷凝或电凝反应仍未静止，再次手术时只需补充较少的治疗量就可产生瘢痕粘连，况且，二周内原切口仍未长牢，瘢痕不多、组织包裹不明显，容易分离，操作起来较容易。
6～8周以后，瘢痕已形成，血供减少，再次手术时出血不多，巩膜组织已恢复原状态，缝合已不易崩裂。
缺点是瘢痕组织粘连较牢，操作较困难，另外视网膜长时间脱离，加重感光细胞变性，不利于视功能的恢复。
因此，我们主张尽量争取早期手术，发现失败并找到原因后立即手术。
2．再次手术的术式选择再次手术时，要根据具体的失败原因而选择相应的术式，如冷凝不够，则补充冷凝加放视网膜下液，放液后眼压低者加玻璃体内注气；手术嵴位置不正确，则要调整手术嵴的位置；裂孔较大而填压物较小，则要换一足够大的填压物，或在原填压物的后面再加一块；遗漏裂孔或新裂孔形成，如果位置与原裂孔相邻的，则换一块足够长或足够大的填压物，对新裂孔要作相应的冷凝或电凝处理；如遗漏的裂孔或新形成的裂孔距原裂孔较远，甚至在对侧，视网膜隆起较高范围较大者，应改原来的单纯填压术为环扎术加填压术。
近年来所提倡的巩膜冷凝加巩膜外填压术为再次手术提供极大的方便，操作容易而且很安全。
3．再次手术要注意的问题再次手术的手术原则与第一次的一样，同样是封闭裂孔及促进视网膜复位，不过，手术操作要比第一次的要复杂及困难，况且，患者及医生的心理负担加重，因此，再次手术时要注意以下几点：
(1)术前及术中视网膜裂孔要准确定位：定位时，可利用第一次的手术嵴作为标记，这样就可以准确地将遗漏或新形成的裂孔定位。
(2)一般采用原结膜切口，不宜再做新的切口，以免对结膜过多的破坏。
另外，再次手术时结膜组织已较脆弱，用镊子夹结膜或分离时，动作要尽量轻，避免撕裂结膜。
(3)在作肌肉牵引线时，由于已有瘢痕组织与肌肉粘连，往往比较困难，要分清肌肉组织与瘢痕组织，不要冒然下剪，以免损伤肌肉。
此时，最好先找到第一次手术的填压物如硅胶块或环扎带，然后将它与肌肉分离，再用斜钩勾起肌肉，穿过牵引线。
(4)如果初次手术作的是巩膜缩短及巩膜内填充，再次手术时要特别小心，因为，此时巩膜较脆、较薄，或已发生坏死，操作要特别地轻巧，尽量避免锐性分离，以免穿破眼球。
对于这类患者我们主张不必拆开原来手术部位的巩膜缝线，而在新裂孔处作冷凝和硅胶外填压。
(5)由于已有瘢痕形成，故在分离时，要注意不要伤及涡状静脉。
(6)对于原来冷凝或电凝不足的患者，再次手术时冷凝或电凝要适度，宁可略轻，而不要过度，不要矫枉过正，因为，只要手术嵴位置正确，视网膜平伏后，即使冷凝或电凝的反应稍有不足，术后可以补充光凝；而过度、反复的冷凝或电凝引起的问题要多得多和严重得多。
(7)再次手术时，巩膜组织多已较脆弱，故预置缝线时，进针宜略深及在巩膜内潜行略宽一些。
同时，结扎缝线时用力要均匀及缓慢收紧，避免猛烈用力，以防撕裂巩膜组织。
参考文献
[1]李凤鸣.中华眼科学（第二版）[M].北京：人民卫生出版社, 2005.
[2]刘祖国，赵堪兴.眼科学基础(第一版)[M].北京：人民卫生出版社,2004.。