西北民族大学第二临床医学院
mini-CEX评分表
教师：____________ （主任医师、副主任医师、主治医师、高年资住院医师）
学员：姓名_________ 专业__________ ID号:__________
住院医师（单位人、社会人）硕士研究生博士研究生实习医师其他
病人诊断：_____________________________________________________
病情严重程度: 轻中重
时间：_________年__________月__________日__________时
地点：□病房□门诊□急诊□ICU □其他
病人资料：年龄：____ 岁性别：〈□男□女〉〈□初诊□复诊〉
诊治重点：〈病史采集____ 诊断____ 治疗____ 健康宣教____〉
直接观察时间：___________分钟；反馈时间______________分钟
教师对此次测评满意程度：
劣□1 □2 □3 ▏□4 □5 □6 ▏□7 □8 □9 优
学员对此次测评满意程度：
劣□1 □2 □3 ▏□4 □5 □6 ▏□7 □8 □9 优
教师的评语:
_________________________________________________________________________ _ _ 教师签章：___________ 学生签章：______________。