为失常。 扑翼样震颤。 脑电图多数正常。
二期（昏迷前期）
意识错乱、睡眠障碍、行为失常。 明显的神经体征，如腱反射亢进、
肌张力增高、踝阵挛及锥体束征 阳性。 扑翼样震颤存在。 脑电图有特征性异常。 不随意运动及运动失调。
三期（昏睡期）
昏睡、精神错乱。 扑翼样震颤仍可引出。 肌张力明显增高，锥体束征阳性。 脑电图明显异常。
十、预后
好
诱因明确者
肝功能好，分流术后高蛋白饮食者
差
腹水、黄疸、出血倾向者，提示肝 功能很差 暴发性肝功能衰竭者

护理评估
评估什么？
诱发因素、主要症状和特点、心理状态 意识状态、营养状况、皮肤粘膜、腹部体征、 神经系统检查 血氨、脑电图、简易智力测验
护理诊断
意识模糊：与血氨增高，干扰脑细胞能量代
课后作业
1.肝性脑病的基本病因有哪些？常见的诱
因有哪些？
2.为何肝性脑病病人禁用肥皂水灌肠？ 3.列出肝性脑病病人常见的护理诊断。 4.怎样对肝性脑病病人进行保健指导。
课堂小结
（1）肝性脑病的病因及诱发因素。
(2)肝性脑病的临床分期及各期的临床表 现。 （3）掌握肝性脑病的治疗要点 。 （4）掌握肝性脑病常见的护理诊断及护 理措施。

目标测验
1.肝性脑病最早的表现是
A.昏睡 B.锥体束征阳性 C.定向力障碍 D.反射亢进 E.性格和行为改变
2.肝性脑病病人暂停蛋白质饮食是为了
重点
去除和避免诱发因素



预防和控制上消化道出血 防治感染 避免快速利尿和大量放腹水 灌肠、导泻，减少毒物的吸收 避免使用麻醉、止痛、安眠镇静 防止大量输液
禁用碱 性溶液 灌肠
饮食护理
饮食成 份 蛋白质 护理要点 暂停摄入，待病人神志清醒后，逐步增加蛋 白质饮食，每天20g，然后每3～5天增加10g， 逐渐增加至每天40～60g，以植物蛋白为主 每日5000～6700kJ，主食以碳水化合物为主。 昏迷者鼻饲或静脉滴注25%葡萄糖液 提供丰富维生素，多食新鲜蔬菜和水果。但 禁用维生素B6 减少摄入
支循环形成
门体分流性脑病
(porto-systemic encephalopathy，PSE) ：强调门静脉高压， 肝门静脉与腔静脉之间有侧枝循环存在， 从而使大量门静脉血绕过肝流入体循环， 是肝性脑病发生的主要机制 亚临床或隐性肝性脑病（subclinical or latent HE）：指无明显临床表现和生化异 常，仅能用精细的心理智能试验和/或电 生理检测才可作出诊断的肝性脑病
四期（昏迷期）
意识完全丧失，不能唤醒。 扑翼样震颤不能引出。 浅昏迷时对疼痛刺激尚有反应，肌 张力、腱反射仍亢进；深昏迷时， 各种反射消失，肌张力降低，瞳孔 常散大，可出现阵发性惊厥、踝阵 挛和过度换气。 脑电图明显异常 。

肝性脑病各期临床特点
分期 主要症状 体征 脑电图 正常
一期（前 轻度性格改变和行 扑翼样震颤可引出 驱期） 为失常
精氨酸： 不宜和碱性药物配伍；静脉输液速度不宜过快。 新霉素： 长期服用可出现听力或肾功能损害。 乳果糖： 服用时从小剂量开始，保持每日排便2～3次， 粪便pH值5～6为宜。 葡萄糖： 警惕低钾血症、心力衰竭和脑水肿。

昏迷病人的护理
病人仰卧位，头偏向一侧。 保持呼吸道通畅，保证氧气的供给。
肝性脑病时血氨增高原因
低钾性碱中毒→肠道、肾对氨的重吸收
含氮物质摄入过多，上消化道出血→肠腔内氨生 成
低血容量与缺氧→肾前性氮质血症 便秘→毒物吸收过多 感染→组织分解增多
血氨
低血糖→脑乏氧，氨毒性增加
镇静安眠药→抑制大脑皮层功能
血氨增高的后果
影响脑的能量代谢：
干扰三羧酸循环 消耗ATP，影响乙酰辅酶A生成→脑的能量供应不足
六、辅助检查
1、血氨：静脉（40~70微克/dl） 动脉（静脉的0.5~2倍） 慢性（升高）急性（正常） 2、脑电图检查（节律变慢昏迷前期及
昏睡期病人出现普遍性每秒4～7次δ波 或三相波；昏迷时表现为高波幅的δ波， 每秒少于4次。
3、诱发电位（视觉、嗅觉、躯体感 觉）
七、诊断依据
1、严重肝病和/或广泛门体侧支循环 2、精神错乱，昏睡或昏迷 3、肝性脑病的诱因 4、明显肝功损害/血氨增高 5、扑翼样震颤 6、脑电改变
重点
GABA
（抑制性神经递质）
绕过肝脏 体循环
入脑
神经传导受 到抑制
GABA/BZ 复合体
氨的形成和代谢
NH4+ 肠道：尿素，蛋白质 －分解
肾：谷氨酰胺－分解
粪便排泄
产 生
入血
NH3
代谢
骨骼肌：运动
1.入肝→鸟氨酸循环→尿素（大部分） →肾
2.脑、肝、肾利用→谷氨酸、谷氨酰胺
3.肾→尿素、铵盐→排出 4.肺→呼出
二期（昏 意识错乱、睡眠障 扑翼样震颤。腱反射亢进，特征性异 迷前期） 碍、行为失常 肌张力增高，踝阵挛，锥 常 体束征阳性 三期（昏 昏睡和精神错乱 睡期） 四期（昏 浅昏迷、深昏迷 迷期） 扑翼样震颤仍可引出。肌 明显异常 张力增高，锥体束征阳性 扑翼样震颤不能引出。浅 明显异常 昏迷时腱反射和肌张力增 高，深昏迷时各种反射消 失
脑干网状内皮系统供能不足→睡眠觉醒障碍
改变中枢神经递质浓度：
NH3直接损伤中枢神经系统 谷氨酰胺增多→脑水肿 谷氨酸减少→抑制大脑兴奋性
氨基酸代谢不平衡学说
支链
芳香
支链
芳香
假性神经递质学说
神经传导障碍 假性 神经 递质
五、临床表现
重点
前驱期：轻度性格改变；行为失常；
热量
维生素
脂肪
水、钠
腹水者限制摄入
发病开始数日内禁蛋白质饮食，给予高热量、
高维生素饮食，以碳水化合物为主要食物。 神志清醒后，逐渐增加蛋白质饮食，每20g， 以后每3-5天增加10g，但短期内不能超过4050g/d，以植物蛋白为好。
用药护理
L-鸟氨酸-L-门冬氨酸：
检查肾功能，静脉注射时控制速度。 谷氨酸钾或谷氨酸钠： 血pH值偏高者不宜使用。 应用时根据血钾、血钠浓度进行调整。
作好口腔、眼部、皮肤的护理。
尿潴留病人给予留置导尿，并记录尿量、颜 色、气味。 给病人做肢体被动运动。

心理护理
家庭成员负担重。
照顾角色紧张。 了解照顾者经济、时间、体力等方面
存在的困难。 与照顾者共同制定照顾计划。 对清醒的病人提供情感支持。
照顾者角色困难
1）评估照顾者存在的困难和应对能力 2）给照顾者提供各种社会支持 3）协助照顾者制定照顾计划
八、鉴别诊断
精神病
糖尿病
低血糖
尿毒症
脑血管意外 脑部感染 镇静剂过量
九、治疗要点
1、清除诱因－治疗上消血，避免大量放腹
水
2、减少肠内毒物的生成和吸收 3、促进有毒物质的代谢清除，纠正氨 基酸代谢失衡 4、其他对症治疗 ：防治脑水肿；纠正离子
紊乱；补充热量及体液
5、肝移植
减少肠内毒物的生成和吸收
肝性脑病的护理
Hepatic encephalopathy
沧州市中心医院消化二科 李丽娟 2014.7.15
病例分析：

病人李先生，39岁，农民。 12年前曾患“肝 炎”，服用中草药后“治愈”，以后常有鼻出血。 半年多前在某医院门诊诊为“乙型肝炎、肝硬 化”。否认有疫水接触史。 3 天前因饱食鱼、 肉等食物后感上腹不适，恶心，无呕吐，无腹泻。 昨下午起出现沉默寡言，走路不稳，吃饭时用手 抓饭、菜，吃花生壳，性情急躁粗暴，应答不准 确，反应迟钝。

饮食－禁蛋白，供给足够的热量；神志转
清后，逐渐增加蛋白量
灌肠/导泻－清洁洗肠/弱酸液洗肠
乳果糖口服/灌肠

抑制肠菌生长－甲硝唑/新霉素：口服/保
留灌肠
促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代 谢失衡
谷氨酸钾/钠；
降氨药物－
精氨酸； 门冬氨酸－鸟氨酸（雅博思）
支链氨基酸－六合氨基酸
（禁用复方氨基酸） GABA/BZ复合物拮抗剂－氟马西尼 人工肝－血液灌流，清除毒物
评价 去除诱发因素，病人神志清醒、生命体征平 稳、未受伤 照顾者主动参与制定和实施照顾计划

健康指导
疾病知识指导：
避免肝性脑病的诱发因素。教会家属识别 肝性脑病的先兆症状。
饮食指导：
根据病情调整饮食。
用药指导：
指导病人按医嘱规定的剂量、用法服药， 告知药物的主要不良反应及应对方法。
二、病因
大部分：肝硬化
占70% 小部分：重症病毒性肝炎 中毒性肝炎 药物性肝炎 更少见：原发性肝癌 妊娠急性脂肪肝 严重胆道感染
暴发性 肝功衰竭
三、诱因
1、上消化道出血 2、大量排钾利尿 3、放腹水 4、高蛋白饮食 5、催眠镇静药 麻醉药
重点 必考
6、低血糖 7、便秘 8、尿毒症 9、外科手术 10、感染
值班医生考虑该病人患①肝炎后肝硬化（肝功能 失代偿期）；②肝性脑病。有依据吗？ 护士应继续从哪些方面对其进行护理评估？

肝性脑病病人的护理
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概述 护理评估 护理诊断 护理目标
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护理措施
护理评价
肝炎后肝硬化
一、概述
肝性脑病是由严重肝病引起的，以代谢
紊乱为基础的，中枢神经系统功能失 调的综合征，主要临床表现是意识障 碍、行为失常、昏迷。 亚临床/隐性肝性脑病 门体分流性脑病：门脉高压、门腔静脉侧
四、发病机制
各种严重肝 病（肝硬化、 重症肝炎）