正如数以千计的中草药中被公认对细菌确 有直接抑制和杀灭作用的仅有黄连素、大 蒜素等少数品种一样，中草药在体外对Hp 的作用也不能真实反映其体内活性，而中 药复方更可能成为临床上成功的抗Hp方案 ，当然这必须通过正确的组方及临床试验 的验证。
大量的文献研究发现，中药复方抗Hp具有 能直接抑制Hp、削弱Hp的毒性和提高远期 疗效、减少复发等特点。例如，中药古方 左金丸联合蜂胶治疗有协同作用，能增强 抗Hp活性。
Hp根治治疗 中华医学会消化病学分会Hp学组2007年在 庐山召开“第三次全国幽门螺杆菌感染共 识会议”，提出并发表了《第三次全国幽 门螺杆菌感染若干问题共识报告》（以下 简称为《庐山共识》），对Hp感染的诊断 、治疗指征和治疗方案作出了具体说明。
该共识中涉及的主要药物包括质子泵抑制 剂（proton pump inhibitors，PPI）、枸 橼酸铋雷尼替丁（RBC）、甲硝唑（M） 、铋剂（B）、阿莫西林（A）、克拉霉素 （C）、呋喃唑酮（F）、左氧氟沙星（L ）和四环素（T）等。
益生菌、乳铁蛋白、中药与Hp 根除治疗 近年研究发现，益生菌具有广谱抗菌活性 ，不仅能提高消化道内其他有益菌的数量 和活性，且也有助于防治Hp感染。Hp根除 治疗后肠道会存在不同程度的菌群紊乱和 耐药菌株生长情况，而同时服用益生菌可 明显减少腹泻、便秘等不良反应，提高患 者对根除治疗的依从性。
与左氧氟沙星相同，同为喹诺酮类药物的 莫西沙星也在国外体外试验中显示Hp对其 非常敏感（耐药率仅为5.6%），且剂量增 至0.8g/d的疗效更佳，但售价较贵。
利福布汀也已被推荐用于治疗难治性Hp感 染。相关研究发现，在使用阿莫西林、克 拉霉素、甲硝唑、四环素和左氧氟沙星互 相组合的常规三联疗法根除Hp感染失败后 ，采用含有利福布汀（300mg/d）的补救 方案仍然有效（根除率为66%～79%）， 但最佳疗程尚未确定，一般建议为10～12d ，不良反应的发生率约为22%。
推荐的一线治疗方案为PPI/RBC（标准剂 量）＋A（1.0g）＋C（0.5g），一日2次 、共7d ；PPI/RBC（标准剂量）＋M（ 0.4g）＋C（0.5g），一日2次、共7d； PPI（标准剂量）＋B（标准剂量）＋A（ 1.0g）+C（0.5g），一日2次、共7d；PPI （标准剂量）＋B（标准剂量）＋M（0.4g ）＋C（0.5g），一日2次、共7d。
中药具有价格便宜、副作用小的优势。对 单味中药抗Hp治疗，目前存在主张以清热 解毒为主和以扶正祛邪为主两种观点。多 数试验表明，以清热解毒为主要功效的中 药在抗Hp治疗中更具优势。
报道，Hp对黄连高度敏感，对大黄、黄芩 、丹参、延胡索、生地、牙皂和甘草中度 敏感，对白花蛇舌草、陈皮、柴胡、石斛 、白芨、吴茱萸、熊胆和连翘低度敏感； 大黄、黄连、黄芩、丹参、延胡索、生地 和甘草具有杀灭Hp的作用，互相配伍后还 有协同作用。
其他补救方案 在上述补救方案中，因四环素较难获得， 故现多采用含有左氧氟沙星的方案。不过 ，随着喹诺酮类药物在根除治疗Hp感染中 的应用越来越广泛，Hp对此类药物的耐药 率也在逐渐升高。在这种背景下，出现了 更多的新的三联、四联方案，目的在于克 服Hp的耐药性、提高治疗疗效。
呋喃唑酮售价低，且Hp对其的耐药率低， 与甲硝唑又没有交叉耐药性。有研究显示 ，使用标准剂量的埃索美拉唑联合左氧氟 沙星、呋喃唑酮治疗7d的Hp根除率为 93.88%，而对照组埃索美拉唑联合克拉霉 素、阿莫西林治疗的Hp根除率仅为75.51% ，两组疗效有显著差异。
在首次Hp根除治疗失败后加服双歧杆菌三 联活菌胶囊（“培菲康”）3个月，Hp根除 率明显提高。益生菌根除Hp的机制包括： 产生抑制Hp的物质；抑制Hp定植；抑制 Hp感染后的炎症及免疫反应。
对乳杆菌LB、酵母菌等益生菌的研究也得 到了类似结果，以至有专家主张将益生菌 直接列入根除治疗Hp的一线方案中。不过 ，一些具体问题如菌株、剂量、疗程及应 联合什么药物治疗等均待更进一步的研究 。
多项国外研究发现，序贯疗法的Hp根除率 达到90%以上。由于Hp对替硝唑的耐药率 明显低于甲硝唑，故序贯疗法的成本-效果 比明显优于标准三联方案。陈羽等对合计 入选835例患者的9项随机、对照研究进行 荟萃分析后发现，序贯疗法以及7和10d三 联方案的Hp根除率分别为92.0%、73.7% 和84.5%，序贯疗法的疗效明显优于传统三 联方案，不良反应发生率则无差异。10和 14d序贯疗法的疗效无显著差异。
Hp耐药与其根除治疗 耐药是Hp根除治疗失败的主要原因之一。 有关资料显示，我国Hp对抗菌药物的耐药 率分别为：对甲硝唑，50%～100%（平均 73.3%）；对克拉霉素，0～40%（平均 23.9%）；对阿莫西林，0～2.7%。喹诺酮 类药物因已广泛用于一线治疗Hp，故Hp对 此类药物的耐药率也有所上升，其中对左 氧氟沙星的耐药率达20%～30%。

连续治疗失败后宜间隔2～3个月，以避免 Hp球形变失去对抗菌药的敏感性，而这是 导致后继补救治疗失败的重要原因之一。
向患者详细交代用药方法，提高治疗依从 性。提高临床医生、尤其是社区医生对Hp 感染的诊治水平。
总之，目前对Hp感染的认识和治疗还存在 很多不足之处，相关研究也在不断深入中 ，相信会给未来临床工作带来新的启发。
《庐山共识》推荐的补救方案有：PPI（标 准剂量）＋B（标准剂量）＋M（0.4g）＋ T（0.75/1.0g），一日2次、共7d；PPI（ 标准剂量）＋B（标准剂量）＋F（0.1g） ＋T（0.75/1.0g），一日2次、共7d；PPI （标准剂量）＋B（标准剂量）＋F（0.1g ）＋A（1.0g），一日2次、共7d；PPI（ 标准剂量）＋B（标准剂量）＋F（0.1g） ＋C（0.5g），一日2次、共7d；PPI（标 准剂量）+B（标准剂量）＋L（0.4g）＋A （1.0g），一日2次、共7d。
体外抑菌试验显示，在78株Hp菌株中，对 甲硝唑耐药的有72株，6株敏感，耐药率为 92.31%；对克拉霉素耐药的有13株，65株 敏感，耐药率为16.67%；对呋喃唑酮耐药 的有2株，76株敏感，耐药率为2.56%；对 左氧氟沙星耐药的有4株，74株敏感，耐药 率为5.13%；对阿莫西林耐药的有1株，77 株敏感，耐药率为1.28%。尽管不同研究得 到的数据有所差异，但在Hp根除治疗中应 考虑到Hp对甲硝唑和克拉霉素的耐药情况 。
不过，也有研究发现，奥美拉唑、利福布 汀和阿莫西林三联方案治疗的Hp根除率不 如由奥美拉唑、四环素、甲硝唑和铋剂组 成的传统四联方案（根除率分别为44.4% 和70.4%），但不良反应发生率较低。
序贯疗法 序贯疗法是意大利de Francesco等发明的 Hp根除新方案，具体用药方法为前5d服用 PPI和阿莫西林，后5d使用PPI、替硝唑和 克拉霉素三联方案。该方案利用了阿莫西 林作用于细菌细胞壁的特点，通过前半疗 程服用阿莫西林破坏细菌细胞壁而阻止克 拉霉素流出通道的形成，由此提高后半疗 程使用的克拉霉素的疗效。
Hp根除治疗失败后的治疗策略 Hp根除治疗失败的原因可主要归结为以下 几个方面： ①菌株因素； ②宿主因素； ③环境因素； ④其他因素。Hp根除治疗失败后 ，可以尝试按照以下方法处理 。
首先应严格杀菌指征、避免Hp耐药，规范 治疗方案及疗程。必须联合用药，不得使 用单一抗菌药治疗；有条件的要进行药敏 试验。避免在治疗前给患者服用抑制胃酸 的药物如组胺H2受体拮抗剂和PPI等。
此外，多种方剂及中成药有杀灭Hp的作用 。但Lin 等对中药治疗Hp感染疗效的系统 综述指出，中药方剂治疗的Hp根除率不如 标准三联方案，故不推荐单独使用中药根 除治疗Hp。
不过，多项试验发现，中药联合常规抗Hp 方案治疗在缓解患者症状及根除Hp方面具 有较好的疗效。因此，中西医联合治疗可 能在降低毒、副作用以及防止耐药、减少 复发方面比单纯中医或西医治疗更具前景 ，但仍需要进行更多的临床研究及实验室 分析。

采用个体化治疗策略，如对初治失败患者 进行补救治疗时可适当延长疗程（使用序 贯疗法或14d疗程方案）。为提高Hp根除 率、减少继发耐药，含铋剂的四联效果不佳，可 改用含有其他抗生素如呋喃唑酮或喹诺酮 类药物（左氧氟沙星或莫西沙星）等的方 案进行补救治疗。
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幽门螺杆菌根除治疗 及合理用药
梅河口市新华医院 文振豪
幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，Hp） 感染被认为与多种疾病有关，故要求根除 治疗Hp感染的患者日益增多，但根除率不 高且有难治性感染病例不断增加的趋向。
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因此，在根除治疗Hp感染时除须在治疗上 严格遵守杀菌指征外，还应在治疗药物的 选择上依据相关指南和具体情况进行适当 调整。本文就Hp根除治疗及合理用药作一 综述。
乳铁蛋白是广泛分布于黏膜表面及腺体内 的一种糖蛋白，具有多种生物学功能如抗 微生物、抗氧化、抗癌和免疫调节等。荟 萃分析发现，乳铁蛋白联合标准抗Hp方案 治疗能有效提高标准抗Hp方案的Hp根除率 并降低胃肠道不良反应发生率。
由乳铁蛋白联合克拉霉素、替硝唑和1种 PPI组成的7d疗程三联方案可能是一种有效 的Hp根除治疗方案。
例如，若首次治疗失败的方案中包含甲硝 唑，则复治时不宜再用；而在对克拉霉素 耐药地区，应尽量避免使用含克拉霉素的 三联或四联方案。
《庐山共识》建议，在对克拉霉素耐药率 ＞15%～20%或对甲硝唑耐药率＞40%的 地区，有条件的医院应进行药敏试验或直 接选用含铋剂的四联方案。适当延长疗程 可提高Hp根除率，且10d疗程的疗效优于 7d、14d 疗程的疗效优于10d。