东江街道卫生院

住院治疗费用结算协议书

甲方（患者）：

乙方：东江街道卫生院

为深入贯彻落实医药卫生体制改革精神，有效缓解群众“看病难，看病贵”问题，更好地向群众提供优质、高效、安全、价廉的医疗卫生服务。甲方经诊断需住院治疗且符合乙方《先诊疗后付费实施方案》中所规定的条件，经甲乙双方同意签订本协议。

一、甲方住院治疗时，乙方不再向甲方收取住院押金。但甲方在办理住院手续时须向乙方提交其新农合（医保）证原件、身份证或户口本复印件等证明，并对本人所提供的证件、信息的真实性负责，乙方有权对乙方身份及相关证件等信息进行审核验证。

二、甲方住院期间，乙方每天须向甲方提供住院费用一日清单。对因病情需要使用超出报销范围的治疗项目及药品的履行告知义务，针对乙方的患病情况在超出报销范围时，不实行后付费政策。

三、乙方须在甲方出院前向甲方或甲方的家属告知其住院期间的花费和个人应承担的数额，以备甲方筹措住院费用。

四、甲方住院期间，若住院治疗费用每累计达1000元时，应按报销比例向乙方做一次结算，即甲方向乙方交纳1000元费用个人应承担的部分。

五、甲方出院时应据实向乙方一次性交清住院期间个人承担的医药费用，凭结算清单及科室出院证领回本人的相关证件，否则乙方有权暂时留存甲方或其家属提供的相关证件。

六、若甲方确因家庭困难无法按时结算住院费用时，可申请延期或分期付款，但须向乙方写出书面申请，并提供其所在村（居）委会的证明。经乙方相关负责人签字同意后，与甲方签订《住院治疗费用延期（分期）还款协议书》。否则乙方仍有权暂时留存甲方或其家属提供的相关证件，并保留向人民法院提起诉讼的权利。

七、本协议一式三份，甲乙双方各持一份，新农合（医保）管理部门留存一份。

八、本协议自签订之日起生效。

甲方签字（章）：

乙方盖章：

年月日