案例11
当班护士为患者抽血查血气分析，在封闭针头过程中不慎 刺伤手指至流血，刺伤后立即用流动水连续冲洗伤口5分 钟，并不断挤压出血部位，并用碘伏消毒液进行消毒处理。 立即报告护士长，上报护理部，当即与院感部门联系，即 查肝肾功，并留取患者血液进行比对，填写员工针刺伤不 良事件报告表。
案例12
患者胡x范，女，50岁，于2014年2月10日15：30在全麻 下行腰椎后路减压融合内固定术。于2月11日4：30患者 自诉左上肢无法自主活动，报告护士，护士嘱患者家属給 予按摩活动，未报告医生，未行处理，8：00病房交班时 由护士长发现左上肢无法自主活动，报告医生，未行处理， 11：30由当班护士发现左上肢无法自主活动，左下肢活动 进行性受限，报告医生，请神经内科会诊，考虑脑梗死， 经CT检查确认右侧枕颞顶叶脑梗塞，于14：30转神经内 科并给予脱水降颅压等对症治疗。
维生素C注射液2g
维生素B6注射液200mg 静滴
氯化钾注射液10ml
ห้องสมุดไป่ตู้
普通胰岛素注射液8单位
治疗护士参加床头交接时，实习同学在治疗室加药，将以 上医嘱中“普通胰岛素注射液8单位”加入液体，未作标 记。治疗护士交班完毕又加8单位胰岛素。被其他护士提
醒询问实习同学加药情况发现重复加了胰岛素。未给患者 用。
上报案例数据图
导管滑脱, 3 职业防护, 2
其他, 5
抽血, 2 压疮, 2 警示标识, 2
用药错误, 21
病情观察, 4 烫伤, 4
跌倒坠床, 7
案例1
晚班护士交班时发现27床孙某液体缺少一袋NS+苦参，白 班立即检查发现12床患者韩某于16：30错更换孙某的 NS+苦参，立即更换液体及输液装置，报告护士长及主治 医生并与家属沟通。该药物为肿瘤常用辅助药物，患者无 输入禁忌，输入后无不适。此事件主要反映未严格执行查 对制度、执行者责任心不强及护理班组人力不足的情况。
案例9
上午医嘱：配置肠外营养液，执行A护士和查对B护士按 照科室查对要求，进行有声查对（A读医嘱，B对药品） 后加药，并双人签字。下午主治医生查房时发现营养液里 有脂肪乳，才知道医嘱没下脂肪乳，护士多加了.
案例10
2015年1月11日晚17：49，主管医生王停止26床患者李某某长期医嘱 “0.9%氯化钠注射液100ml+注射用头孢呋辛（进口）1.5g”1/日，保 留“0.9%氯化钠注射液100ml+注射用头孢呋辛（进口）1.5g” 2/日， 当晚辅班P2（护士A）查看电脑医嘱，未打印医嘱只凭记忆将执行单 处理为全部停止，并将3瓶抗生素全部撤掉，导致次日（术后第7天） 患者抗生素2/日未执行，当日负责查对，输液，巡视，拔针的5名护 士均未能及时查出遗漏。
案例2
白班护士查对医嘱时发现6床张某长期医嘱：阿糖胞苷 100mg，皮下注射，1次/12小时，经核实前一天晚班护士 未执行，立即报告护士长及主治医生，并与患者家属沟通 解释，未影响患者治疗，患者及家属表示理解。此事件主 要为晚班护士未进行严格查对、未看执行单导致医嘱执行 遗漏，同时也反映交接班连续性的重要性。
案例14
患者张某某，老年女性，本院家属。患者每天输液结束回家，在一日 输液结束后准备回家时，发现电梯坏了，于是选择走楼梯下去，在走 到最后几层台阶时，患者眼花，家属未扶行，不小心踩空，导致患者 摔坐在楼梯上，病人摔倒后未及时返回病房，与家人自行回到家中， 第二天上午未来科室输液，打电话询问家属才知道病人摔倒，身体疼 痛，不起床，值班护士及时报告经治医生，经治医生了解情况后督促 病人回到医院进行全面检查，病人未出现骨折等病情。
案例13
患者因大量酗酒后，恶心，呕吐晚间到我院就诊，值班护士用担架将 病人接入急诊抢救室，期间护士叮嘱家属将担架车扶好，接诊医生正 在查体，值班护士准备去取血压计为病人测量血压时，患者突然做起 家属未能扶住车子，担架车小轮侧翘起，病人滑落倒地，医生与护士 立即检查病人生命体征，无异常，病人自述无不适，将病人抬放到担 架车子上，继续密切观察，未造成继发损伤。并立即报告护士长、科 主任，分析原因后通报于全科，人人知晓，引以为戒。并规定凡需要 担架车的病人，嘱其头侧在小轮，此后未再发生类似情况。
案例6
患者李某某，女，63岁，因乏力、口干12年，为调整血糖 于2014年08月03日入院，入院后给予降糖药物治疗，医 嘱下达胰岛素诺和锐皮下注射，3次/日，药房发药时误发 诺和锐30，取药护士未及时查处，安装诺和笔内，各班护 士查对时不认真，于2014年08月14日中午执行时查对出 用药错误，通知主任及主治医生，询问病人，无任何不适， 血糖也控制平稳，立即给予更换诺和锐，由于需要调整胰 岛素方案，故会延长住院时间。
案例4
2014年6月30日,带教期护士在治疗室和带教老师核对20 :00点口服药物无误后，带教期护士拿着31、32床药盒， 去床边给病人发药，老师未跟随，带教期护士将2位病人 的口服药发放颠倒（31床氯硝西泮，32床辛伐他汀），导 致32床7月1日嗜睡一天，检查无生命体征危险。
案例5
10%葡萄糖注射液500ml
案例7
双头输液器开关不紧，两瓶液体同时滴注 患儿输液医嘱：10%GS100ml+盐酸氨溴索注射液
15mg，NaCI15mg+头孢曲松钠1g，利巴韦林150mg静脉 滴注。8：30在给患儿输液时，因使用双头输液器，其中 一个开关未关紧，造成两瓶液体同时滴注，发现后及时关 紧，未发生药物不良反应。
案例3
2014.9.27日10：25分，27床患者家属提出该患者有糖尿 病，但输注的液体为5%葡萄糖注射液500ml+大株红景天 注射液10ml，而前一天输注的是生理盐水注射液500ml+ 大株红景天注射液10ml，该液体是由前一天小夜班护士摆 放，第二天由大夜班护士与上午辅助护士共同查对，A1班 护士加药，A2护士为其更换液体，四个班次都未查对出来。
案例8
2015年1月19日厦门2岁小女孩小妮原本要做雾化吸入治 疗，却被护士静脉穿刺后抗生素静滴。给小妮静脉输液时 共有两名护士操作，一名是见习护士，一名是副护士长， 护士未按照医院反复强调的“查对制度”核实患儿的姓名、 性别、年龄。最后医院召开内部会议，按照规定，决定免 去副护士长的职务，辞退见习护士。