心力衰竭护理常规
心力衰竭是指在大多数情况下指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢需要，器官组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的一种综合征，临床上以肺循环和（或）体循环淤血未主要特征，故也称为充血性心力衰竭。

以其发展速度分为急性心衰和慢性心衰。

按照患者自觉活动能力将心功能分为四级：
Ⅰ级患者有心脏病但体力活动不受限制
Ⅱ级体力活动轻度受限
Ⅲ级体力活动明显受限
Ⅳ级不能从事任何体力活动
1. 护理评估
1.1 心衰评估评估患者有无颈静脉怒张、肺部啰音、心脏扩大、急性肺水肿、奔马律、阵发性夜间呼吸困难或端坐呼吸。

1.2 诱因评估身体或精神过度疲劳，急性感染，静脉输液过多过快，药物使用不当等。

1.3 既往史病人是否有高血压、冠心病、糖尿病、晕厥；是否系统地进行过治疗和用药情况。

1.4 心理社会评估评估病人是否焦虑、恐惧。

病人常表现血压下降、尿量减少，双下肢浮肿、烦躁不安，不听劝解，甚至治疗欠合作。

病人因憋气，有窒息感受而感到恐惧、害怕死亡，加之入住监护病房，更进一步增加了病人的焦虑和恐惧。

2. 主要护理问题
2.1 气体交换功能受损
2.2 清理呼吸道无效
2.3 液体量过多
2.4 有药物中毒或药物不良反应的危险
2.5 焦虑
2.6 感染
2.7 活动无耐力
2.8 知识缺乏
3. 护理措施
3.1 体位选择病人急诊入院后，取半卧位，如呼吸困难不缓解，取端坐位，双下肢下垂，以减少回心血量。

3.2 根据病情给予氧疗急诊入院时采用高浓度、高流量给氧，病情稳定后鼻导管持续给氧。

注意观察病人有无发绀、呼吸、心率变化。

3.3 休息对于慢性心衰的患者要控制体力活动，避免精神刺激，根据心功能情况，指导适当的卧位和休息方式，合理安排活动与休息。

3.4 诱因指导患者及时治疗原发病，消除诱因（如：感染，尤其是呼吸道感染、过度劳累、情绪激动、钠盐摄入过多、输液过快过多等，育龄妇女应在医师指导下控制妊娠与分娩）。

3.5 饮食应给予清淡、易消化、维生素丰富的食物，少吃多餐。

一般每日食盐量应控制在5g以内，在服用利尿剂期间不应过分限制钠盐。

3.6 病情观察注意有无肺循环淤血的表现，如紫绀、呼吸困难、咳嗽、咳痰、咯血、头晕、疲乏等，体循环淤血常出现水肿，观察尿量多少，每日监测体重，注意水肿的消长情况。

3.7 严格控制输液量和输液速度，向患者讲解其重要意义。

3.8 重视皮肤护理，防止发生褥疮。

3.9 用药护理主要是观察洋地黄类、利尿类、扩血管类、β-受体阻滞剂共同应用后的不良反应和相互影响及疗效。

3.9.1 应用洋地黄类药物的护理观察有无中毒症状，包括胃肠道症状、心脏症状和神经系统症状。

3.9.2 应用血管活性药物的护理要求剂量准确，根据血压调节给药速度，严密观察血压和心率变化。

3.9.3 应用利尿剂药物的护理记录24小时出入量，检查电解质、酸碱平衡情况，防止血钾过高或过低。

3.10 健康教育
3.10.1 介绍药物相关知识（尤其注意利尿剂和洋地黄类药物）。

3.10.2 讲解休息和治疗饮食的作用。

3.10.3 指导患者做好记录出入量的配合工作。

3.10.4 向患者及家属介绍心力衰竭的病因，继续针对基本病因进行治疗。

3.10.5 告知有心脏病病史的患者，在静脉输液前主动向医护人员说明病情，便于在输液时控制输液量及速度。

4. 护理评价
4.1 胸闷、气短症状改善，夜间可平卧。

4.2 浮肿减轻或消退。

4.3 病人无药物中毒和药物不良反应发生或其先兆症状得到及时控制。

4.4 患者自诉焦虑症状减轻，夜间可安静入睡。

4.5 感染控制，痰量、色改变，患者有效咳嗽排痰。

4.6 活动耐力增强。

4.7 能主动配合医护人员进行各项诊疗和护理，能正确认识疾病。