膜、穹窿部结膜与球结膜三部分。 ❖ 异常表现及其临床意义
结膜
（1）结膜充血 常见于：结膜炎
（2）结膜出血： 见于：亚急性感染性心内膜炎
结膜充血
结膜出血
结膜
（3）结膜苍白 见于：贫血
（4）颗粒与滤泡 见于：沙眼
贫血
沙眼
4.巩膜
❖ 正常巩膜：瓷白色或青白色，不透明 ❖ 黄疸时巩膜黄染最先出现
5.角膜
化脓性中耳炎
2.乳突
❖评估其有无红肿、压痛 ❖异常表现 乳突炎：耳廓后方皮肤红肿，乳突明显压痛，可
见瘘管或瘢痕等。严重可继发耳源性脑脓肿或脑 膜炎。
3.听力
❖ 粗测方法：一般在距离为1m处听到表声及捻指 声，听力大致正常。
❖ 听力减退：耳道有耵聍、异物等堵塞、听神经损 伤、血管硬化等。
1.鼻外形
甲状腺
❖ 评估方法 1．视诊：观察甲状腺的大小和对称性。 2．触诊：甲状腺检查的主要方法。 触诊方法：前面触诊法和后面触诊法 视频 甲状腺肿大分度 3．听诊：触及肿大的甲状腺时应听诊。 在甲状腺功能亢进时可听到低调的连续性“嗡鸣
” 样血管杂音。 ❖ 几种甲状腺疾病的临床特点
甲状腺肿大分度
❖ 甲状腺肿大可随吞咽动作上下移动。应注意肿大程 度、硬度、表面是否光滑、有无压痛、震颤和波动 感。
（一）头发
评估内容：头发的颜色、疏密度、有无脱发及 其特点。
病理性脱发：脂溢性皮炎、甲状腺功能减退、 斑秃、伤寒、使用放疗及化疗药物等。
（二）头皮
评估内容：头皮颜色、头皮屑的多少及有无头癣、 疖痈、外伤、血肿、瘢痕等。
正常：头皮色白，有少许头皮屑，无充血、外伤及 疤痕等。
（三）头颅及头部运动
（二）耳
1. 外耳 2. 乳突 3. 听力
（三）鼻
1. 外形 2. 鼻翼扇动 3. 鼻出血 4. 鼻腔黏膜 5. 鼻腔分泌物 6. 鼻窦
（四）口
1. 口唇 2. 口腔黏膜 3. 牙齿牙龈 4. 舌 5. 咽部及扁桃体 6. 口腔气味 7. 腮腺
1. 眉毛
正常：眉毛的内侧与中间部分比较浓密，外侧 部分稍稀疏。
❖ 正常：角膜透明光亮，感觉灵敏。 ❖ 评估内容：观察角膜有无混浊、白斑、云翳、
溃疡软化、新生血管、老年环等。 ❖ 异常表现及其临床意义
角膜异常 ❖ 发生在瞳孔部的白斑和云翳可影响视力
云翳
白斑
角膜异常
❖ 角膜软化：维生素A缺乏 ❖ 角膜周围血管增生：严重沙眼
角膜软化
角膜周围血管增生
角膜
❖ 老年环：见于老年人，角膜边缘及周围出现 灰白色浑浊环，是类脂质沉着的结果。
方颅（squared skull）
❖ 前额左右突出，头顶平坦呈方形 ❖ 多见于：佝偻病、先天性梅毒
巨颅（large skull）
❖ 表现为额、顶、颞、枕部突出，颈部静脉充盈， 头颅增大，伴双目下视，巩膜外露，称落日现象
❖ 多见于：脑积水
（一）眼
1.眉毛 2.眼睑 3.结膜 4.巩膜 5.角膜 6.眼球 7.瞳孔 8.眼的功能
炎、腮腺混合瘤等。
（一）颈部外形与运动
❖正常：坐位时，颈部端正直立，两侧对称，活动 自如。
❖ 异常表现及其临床意义 斜颈：颈肌外伤、瘢痕收缩、先天性颈肌挛缩或
斜颈。 颈项强：各种脑膜炎、蛛网膜下腔出血等。
（二）颈部血管
1．颈静脉怒张 ❖ 正常人立位或坐位时，颈外静脉常不显露，平卧
位时，可稍见充盈，但限于锁骨上缘至下颌角距 离的下2/3 内。 ❖ 在坐位或半卧位（身体呈45°）时，如颈静脉明 显充盈、怒张，为异常征象。
❖ 注意鼻的外形和颜色 ❖ 异常表现 酒渣鼻：鼻尖和鼻翼皮肤发红，有毛细血管扩张
和组织肥厚。
鼻外形
❖ 系统性红斑狼疮：鼻 梁部皮肤出现红色斑 块，皮损处皮肤高于 皮肤表面并向两侧面 颊部扩展。
鼻外形
蛙状鼻：鼻腔完全 堵塞、外鼻变形鼻 梁变宽平如蛙状。
鼻梁塌陷（鞍鼻）： 鼻骨骨折、先天性 梅毒
（1）头颅大小 头围测量方法：以软尺自眉间向侧方绕到颅后通
过枕骨粗隆绕头一周，记录其厘米数。 正常成人头围 ≥ 53cm。 异常表现及其临床意义
头部运动
（2）头部运动异常 头部活动受限：颈椎疾病 头部不随意颤动：震颤麻痹
小颅（microcephalia）
❖ 小颅：头围小于正常平均值，是囟门闭合过早 所致，多伴有智力障碍。
口腔黏膜
麻疹黏膜斑（Koplik 斑）：在相当于第二磨牙的 颊黏膜处出现帽针头大小的白色斑点，周围有红 晕
口腔黏膜
鹅口疮（雪口病）：黏膜上出现不规则的白色凝 乳块状物
3.牙齿及齿龈
❖ 评估时注意有无缺齿、龋齿、残根及义齿，并记 录其名称及部位
例： 左上侧切牙、右下第二前磨牙为龋齿，则记录为
牙齿及齿龈
❖ 注意牙龈的颜色，有无肿胀、溢脓及出血等。 • 牙龈铅线：游离缘出现蓝灰色点线是铅中毒的特
征性表现。 • 牙龈肿胀、溢脓：慢性牙周炎。
4.舌
❖ 评估内容：舌的颜色，舌的位置与运动，舌苔厚 薄及颜色等。
❖ 正常：淡红舌、薄白苔 ❖ 异常表现及其临床意义 舌体增大：舌炎、血管神经性水肿、黏液性水肿
颈静脉怒张
见于：右心衰竭、缩窄性心包炎、心包积液、上 腔静脉阻塞综合征等。
颈部血管
2．颈动脉搏动 见于：主动脉瓣关闭不全、高血压、甲状腺功 能亢进、严重贫血的病人。 3．颈静脉搏动 见于：三尖瓣关闭不全伴颈静脉怒张时
（三）甲状腺
❖ 位于甲状软骨下方和两侧，正常表面光滑，柔软 不易触及，在做吞咽动作时可随吞咽上下移动。
病人可见。 干燥舌：严重脱水、阿托品药物副作用。
舌
镜面舌：缺铁性贫血、恶性贫血、慢性萎缩性胃 炎
草莓舌：猩红热、长期发热者 伸舌偏向一侧：舌下神经麻痹
镜面舌
草莓舌
5.咽部及扁桃体
❖ 评估方法：嘱被评估者坐在椅子上，头稍向后仰 让其张口发“啊”音，以压舌板压舌的前2/3与后 1/3交界处，在照明下可见腭、软腭、腭垂、扁桃 体及咽后壁的情况 。
❖ K-F环：见于肝豆状核变性，角膜边缘出现黄 色或棕色的色素环，环的外缘比较清晰，铜 代谢障碍的结果。
老年环
K-F环
6.眼球
❖ 评估内容：眼球外形（有无突出、凹陷）、运 动、震颤等。
❖评估方法 视频 ❖异常表现及其临床意义
眼球异常表现及其临床意义
（1）眼球突出 单侧眼球突出：局部炎症、眶内占位性病变 双侧眼球突出：甲状腺功能亢进症 （2）眼球下陷 单侧下陷：Horner综合征 双侧下陷：严重脱水 （3）眼球运动 麻痹性斜视：脑炎、脑膜炎、脑血管疾病、脑肿
（3）调节反射与集合反射
❖ 异常表现及其临床意义 集合反射减弱：甲状腺功能亢进症 调节和集合反射消失：动眼神经功能受损
8.眼的功能检查
（1）视力 • 远视力：距离视力表5m处能看清“1.0”行视标为正常 • 近视力：距离视力表33cm处能看清“1.0”行视标为正常 （2）视野：采用对比检查方法测定 单眼不规则的视野缺损：视神经、视网膜病变 双眼视野颞侧偏盲或象限偏盲：视交叉后的中枢病变 （3）色觉检查 最常见先天性色盲：红绿色盲 后天色盲：视网膜病变、视神经萎缩、球后神经炎 （4）眼底检查：借助眼底镜看眼底 可引起眼底改变的疾病：高血压病、尿毒症、糖尿病等
第四章 身体评估
第三节 头部、面部和颈部评估
主要内容
一、头部评估 二、面部评估 三、颈部评估
案例评析 思考与训练
一、头部评估
（一）头发 （二）头皮 （三）头颅及头部运动
二、面部评估
（一）眼 （二）耳 （三）鼻 （四）口
三、颈部评估
（一）颈部外形与运动 （二）颈部血管 （三）甲状腺 （四）气管
瘤等 眼球震颤：耳源性的眩晕、小脑疾病等
7.瞳孔
❖ 瞳孔是位于虹膜中央的圆孔，其大小根据进入眼 内光线的强度而变化。
❖ 评估内容 （1）瞳孔大小 （2）瞳孔对光反射 （3）集合反射及调节反射 ❖ 评估方法 视频
（1）瞳孔大小
❖ 正常：瞳孔两侧等大、等圆，一般室内光线下直 径约为3～4mm。
❖ 异常表现及其临床意义 瞳孔缩小：虹膜炎、有机磷农药中毒、毒蕈中
2. 鼻翼扇动
吸气鼻孔张大，呼气鼻孔回缩，为呼吸困难 的表现。
见于：大叶性肺炎、支气管哮喘、心源性哮 喘发作。
3. 鼻出血
单侧出血：外伤、鼻腔感染、鼻咽癌等。 双侧出血：血液系统疾病、某些传染病、高
血压、肝硬化、维生素C或D缺乏等。
4. 鼻腔黏膜
急性鼻炎：鼻腔黏膜充血肿胀，伴黏液性分泌物 慢性鼻炎：慢性黏膜组织肥厚
❖ 甲状腺癌：触诊时有包块可有结节感，不规则、 质硬。
（四）气管
❖评估方法 视频 ❖正常：气管位于颈前正中部 ❖ 气管移位的临床意义 移向健侧：大量的胸腔积液、气胸、纵隔肿瘤等 移向患侧：肺不张、胸膜增厚、胸膜粘连、肺纤
❖ 甲状腺肿大分三度： Ⅰ度：不能看出肿大但能触及。 Ⅱ度：能看到肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内。 Ⅲ度：超过胸锁乳突肌外缘。
几种甲状腺疾病的临床特点
❖ 单纯性甲状腺肿：腺体呈弥漫性或结节性明显肿 大，不伴有甲状腺功能亢进体征。
❖ 甲状腺功能亢进：甲状腺质地柔软，触诊时可有 震颤，或能听到“嗡鸣”样血管杂音。
❖ 异常表现及其临床意义 （1）咽部 急性咽炎：咽部黏膜充血红肿、黏液腺分泌多。 慢性咽炎：咽部黏膜充血，表面粗糙，并可见淋
巴滤泡。
咽部及扁桃体
（2）扁桃体 扁桃体发炎：可见腺体肿大，隐窝内有黄白色分
泌物，或有渗出物形成苔状假膜，很易剥离。 • 扁桃体肿大分三度：
Ⅰ度：不超过咽腭弓 Ⅱ度：超过咽腭弓，但未达咽后壁正中线 Ⅲ度：达到或超过咽后壁正中线。
1.外耳
❖ 评估内容：有无畸形，外耳道是否通畅，有无红 肿、溢液、外伤瘢痕、流脓及疼痛，耳部有无小 结及牵拉痛