护理措施
4.药物护理
乳果糖应用时从小剂量开始。 服用新霉素不宜超过1个月，并做好听力和肾功 能监测。 应用谷氨酸钾和谷氨酸钠时，两者比例应根据 血清钾、钠浓度和病情而定。 应用精氨酸时，滴注速度不宜过快，不宜与碱 性溶液配伍使用。 大量输注葡萄糖时，警惕低血钾、心力衰竭、 肺水肿。
护理措施
5.意识障碍病人的护理 对于躁动不安者需加床 栏，必要时宜用保护带，以防坠床。 6.昏迷病人的护理 病人仰卧位，头偏向一侧。 保持呼吸道通畅，保证氧气的供给。作好口腔、 眼部、皮肤的护理。 尿潴留病人给予留置导尿， 并记录尿量、颜色、气味。 给病人做肢体被动运 动。
氨的形成和代谢
肠道：尿素，蛋白质－
产
分解
生 肾：谷氨酰胺－分解
骨骼肌：运动
NH4+ 粪便排泄
入血
NH3
代谢
1.入肝→鸟氨酸循环→尿素（大部分） →肾 2.脑、肝、肾利用→谷氨酸、谷氨酰胺 3.肾→尿素、铵盐→排出 4.肺→呼出
肝性脑病时血氨增高原因
➢低钾性碱中毒→肠道、肾对氨的重吸收 ➢含氮物质摄入过多，上消化道出血→肠腔 内氨生成
➢低血容量与缺氧→肾前性氮质血症 ➢便秘→毒物吸收过多 ➢感染→组织分解增多 ➢低血糖→脑乏氧，氨毒性增加 ➢镇静安眠药→抑制大脑皮层功能
血氨
血氨增高的后果
影响脑的能量代谢： ➢干扰三羧酸循环 ➢消耗ATP，影响乙酰辅酶A生成→脑的能量供应不足 ➢脑干网状内皮系统供能不足→睡眠觉醒障碍 改变中枢神经递质浓度： ➢NH3直接损伤中枢神经系统 ➢谷氨酰胺增多→脑水肿 ➢谷氨酸减少→抑制大脑兴奋性
身体状况
根据精神神经系统表现 意识障碍 程度将肝性脑病分为四期
一期（前驱前）
轻度性格改变和行为失常
扑翼样震颤 扑翼样震颤也称肝震颤。嘱病人两臂平伸， 肘关节固定，手掌向背侧伸展，手指伸开时可见 到手向外侧偏斜，掌指关节腕关节甚至肘与肩关 节的急促而不规则的扑击样抖动若紧握病人手一 分钟，能感动病人抖动。
治疗要点
3.促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢紊乱 降氨药物：L-鸟氨酸-L-门冬氨酸 ，谷氨酸钾/ 钠，精氨酸等； 支链氨基酸：口服或静脉输注支链氨基酸为主的 氨基酸混合液。可纠正氨基酸代谢的不平衡，抑制 大脑中假神经递质的形成。 4.防治脑水肿，纠正水 电解质和酸碱平衡紊乱等
护理问题
急性（慢性）意识障碍 与血氨升高，大脑功 能紊乱有关。 营养失调：低于机体需要量 与肝功能衰竭消 化吸收障碍限制蛋白质摄入有关。 有受伤的危险 与病人意识障碍，精神异常、 烦躁不安有关。 知识缺乏：缺乏预防肝性脑病的有关知识。
二期（昏迷前期）
意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主； 明显的神经体征 ，如腱反射亢进，肌张力 增高，踝阵挛及锥体束征阳性； 扑翼样震颤存在 脑电图有特征性异常 不随意运动及运动失调
三期（昏睡期）
昏睡（可唤醒）和精神错乱。 扑翼样震颤仍可引出。 肌张力明显增高，锥体束征阳性。 脑电图明显异常
四期（昏迷期）
肝性脑病
Hepatic encephalopathy
病因
肝硬化是引起肝性脑病最常见的病因，特别 是病毒性肝炎后肝硬化。 门体分流手术
诱因
上消化道出血引起血氨升高 大量排钾利尿、 放腹水 高蛋白饮食 感染 使用镇静剂及麻醉药 便秘
发病机制
肝性脑病的发病机制迄今尚未完全明了。一 般认为本病产生是由于肝细胞功能衰竭和门 -腔静脉之间手术造成或自然形成的侧枝循 环，使来自肠道的许多毒性产物未被肝解毒 或清除，经侧枝循环进入体循环，征是 C
意识完全丧失，不能唤醒。
扑翼样震颤不能引出。 浅昏迷时对疼痛刺激尚有反应肌张力腱反 射仍亢进；深昏迷时各种反射消失，肌张 力降低，瞳孔常散大，可出现阵发性惊厥， 裸阵挛和过度换气。 脑电图明显异常
辅助检查
1.血氨
慢性肝性脑病尤其是门体分流性脑病血氨多增高 急性肝衰竭所致的脑病，血氨多数正常
2.脑电图检查 3.简易智力测试
发病机制
各种严重肝 病（肝硬化、 重症肝炎）
肝功衰竭 门体侧支循环
毒性代 谢产物
氨中毒、 氨基酸代 谢失衡
表现：意识障碍， 性格改变，行为 失常，定向力及 计算力下降，幻 觉，狂躁，昏睡， 昏迷
体循环
入 脑
干扰脑的能 量代谢，大 脑功能紊乱
发病机制五个学说
氨中毒学说 γ－氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）复合 体学说 胺、硫醇、短链脂肪酸的协同毒性作用 假性神经递质学说 氨基酸代谢不平衡学说
护理措施
1.严密观察病情变化:意识障碍程度、生命体征、 定期复查血氨、肝肾功能、电解质。 2.避免各种诱发因素 1）不用或慎用镇静安眠药，麻醉药。 2）防止感染：加强基础护理,观察体温变化。 3）防止大量进液或输液 4）避免快速利尿和大量放腹水，及时处理严重的 呕吐和腹泻。
护理措施
5）保持大便通畅：便秘者，可口服或鼻饲50%MgSO4 30~50ml导泻。 3.饮食护理 发病开始数日内禁蛋白质饮食，给予 高热量、高维生素（禁用VitB6）饮食，以碳水化合 物为主要食物。 神志清醒后，逐渐增加蛋白质饮食，不超过20g/日， 以后每3-5天增加10g，但短期内不能超过40-50g/d， 以植物蛋白为好。显著腹水者限钠应250mg/d，水入 量一般为尿量+1000ml/d。
治疗要点
1.消除诱因：积极防治感染和上消化道出血，避免快速、 大量排钾利尿和放腹水。不用或慎用镇静安眠药，麻醉药。 2.减少肠内毒物的生成和吸收 限制蛋白质摄入量 灌肠或导泻 ：可用生理生理盐水或弱酸性溶液灌肠，
禁用肥皂水灌肠。 抑制肠道细菌生长：口服抗生素如甲硝唑、新霉素等；
口服乳果糖，在结肠中被细菌分解为乳酸和醋酸，使 肠内呈酸性，从而减少氨的产生、吸收。
保健指导
介绍肝脏疾病和肝性脑病的有关知识 指导病人和家属认识肝脑的诱发因素 告诉家属肝脑的早期征象，以便及时诊治 认识疾病严重性，加强病人自我保健意识，家 属给予支持 遵医嘱正确服药，并了解药物作用，定期随访 复诊。
经典例题
1.肝硬化合并上消化道大出血经止血后常并发 C
A.癌变 B.窒息 C.肝性脑病 D.感染 E.黄疸