中华麻醉在线 ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．ｃｓａｏｌ．ｃｎ ２００７年９月关于马凡氏综合征（marfan's syndrome）庞启颖李中同济大学附属同济医院麻醉科马凡氏综合征（marfan's syndrome）又名蜘蛛指（趾）综合征，属于一种先天性遗传性结缔组织疾病，为常染色体显性遗传，有家族史。

研究表明马凡氏综合征好发于胶原含量高的组织.病变主要累及中胚叶的骨骼、心脏、肌肉、韧带和结缔组织。

骨骼畸形最常见，全身管状骨细长、手指和脚趾细长呈蜘蛛脚样。

心脏可有二尖瓣关闭不全或脱垂、主动脉瓣关闭不全。

眼可有晶体半脱位、视网膜剥离等。

心血管方面表现为大动脉中层弹力纤维发育不全，主动脉或腹总主动脉扩张，形成主动脉瘤或腹总主动脉瘤。

主动脉扩张到一定程度以后，将造成主动脉大破裂死亡。

少数患者可并发肺部疾患，如肺大泡、肺气肿、蜂窝肺、上肺叶纤维化、支气管扩张及肺部感染等，尤以气胸最为常见。

病因病理人类对于马凡氏综合征的认识是逐步深入的。

1896年Marfan因1名骨骼异常的5岁女孩而发现此病，当时命名为“蜘蛛脚样指（趾）”，1914年Boerger首先将晶状体异位与蜘蛛脚样指（趾）联系在一起。

1931年Weve总结收集大量该种病例并正式命名为马凡氏综合征，并且认为该病是一种显性遗传性疾病。

过去一直把结缔组织细胞外基质分子，如胶原、弹性硬蛋白和透明质酸等异常改变视为病因。

近年来通过分子生物学研究认为该病是由于原纤维蛋白基因（FBN1）缺陷造成的，并已将该缺陷基因定位于15q21.1。

原纤维蛋白是一种350KD的糖蛋白，它与3种较小的蛋白质构成微原纤维结合性弹性硬蛋白，此种硬蛋白广泛存在于多种器官中，如眼睫状小带、主动脉中层、骨膜等。

研究证明，马凡氏综合征患者的皮肤以及培养皮肤的成纤维细胞，均缺乏微原纤维结合性弹性硬蛋白。

肺组织的胶原含量超过肺组织净重的10%。

Reye证实肺结缔组织纤维断裂的病理形态学的改变，与该综合征的心血管系统的弹力层的病变一致。

临床表现1、骨骼肌肉系统：身材瘦长，脸长而窄，四肢细长，尤以肢端更为显著，指距大于身高，身体下段长度(从耻骨联合上缘至足跟)大于上段(身高减去下段长度)。

手足细长，关节松弛；拇征(4指压在拇指上握拳时，拇指指端白手的尺侧突出)阳性；腕征(以拇指与示指握对侧手腕，示指可以与拇指重叠)阳性，膝征(一膝搭在另一膝上趾尖可以着地)阳性，手、腕、踩关节松弛，踝关节、髋骨、肩关节脱位或半脱位。

足弓下陷、高弓内翻、平足外翻均可能出现。

合并有关节挛缩者称为先天性蜘蛛指(趾)挛缩，可表现手指、膝关节、肘关节、肩关节挛缩，可呈现腋鳞、肘蹬；脊柱侧弯、后凸侧弯、个别病例也出现前凸侧弯，以原发单曲线最多，右胸最多，其次为左腰，也可表现为双曲线或多曲线，严重脊柱侧弯可合并脊柱滑脱，因牵拉马尾神经而引起疼痛。

2、眼：主要有晶体状脱位或半脱位、高度近视、白内障、视网膜剥离、虹膜震颤等。

男性多于女性。

晶状体异位是由于悬韧带松弛或断裂所致，其发生率高达50％一80％，导致晶状体半脱位，这种改变原发于胚胎内。

此外，由于眼球长，晶状体聚光能力差，高度近视比较多见。

3、心血管系统：约80%的患者伴有先天性心血管畸形。

常见主动脉进行性扩张、主动脉瓣关闭不全，由于主动脉中层囊样坏死而引起的主动脉窦瘤、夹层动脉瘤及破裂。

当夹层动脉瘤破裂时，可导致患者猝死。

升主动脉扩张引起主动脉闭锁不全。

从儿童至成年，升主动脉扩张任何时候都在加重，最终形成升主动脉瘤、升主动脉夹层动脉瘤、二尖瓣脱垂、左心室肥大，导致一系列心脏症状。

二尖瓣脱垂、二尖瓣关闭不全亦属本征重要表现。

可合并先天性房间隔缺损、室间隔缺损、法乐氏四联征、动脉导管未闭、主动脉缩窄等。

也可合并各种心律失常如传导阻滞、预激综合征、房颤、房扑等。

心脏功能不全及由于升主动脉瘤压迫所出现的症状，如心跳、胸闷、气短胸痛以及由于冠状动脉供血不足引起的典型心绞痛。

4. 肺部病变：肺大泡、肺气肿、蜂窝肺、上肺叶纤维化、支气管扩张及肺部感染等，尤以气胸最为常见，而X线检查正常的患者，也不能完全排除同时存在肺部病变的可能。

5.其它系统：先天性蜘蛛指(趾)挛缩可表现大耳、双耳轮、迎风耳，高胯弓，智力发育迟缓，睾九下降不全，由于喉、气管、支气管软骨支架缺陷，上呼吸道感染后出现哮鸣，发音嘶哑，呈现“公鸭嗓”。

诊断马凡氏综合征的主要危害是心血管病变，特别是合并的主动脉瘤，应早期发现，早期治疗。

根据临床表现骨骼、眼、心血管改变三主征和家族史即可诊断。

临床上分为两型：三主征俱全者称完全型；仅二项者称不完全型。

诊断此病的最简单手段是超声心动图，有怀疑者均可行此检查，进一步确诊则需要通过MRI（磁共振显像）。

对于年轻、身材较高的气胸患者，应注意体格检查及家族史的询问，以除外同时存在马凡氏综合征的可能。

如患者存在家族遗传病史和典型的主动脉根部扩张、主动脉夹层动脉瘤、二尖瓣病变和晶状体脱垂，阳性骨骼体征，则可诊断马凡氏综合征。

Tsung OCHeng 1990年的报告共收集1951-1987年间，在我国全国性杂志和省、市地方杂志上发表的马凡氏综合征564例,其中骨骼异常占97%，指征阳性65.85%，腕征阳性85.3%，而西方报道的指征阳性58%，腕征阳性82%。

在此研究中掌骨指数的阳性率（指数>8）占60%，Eldridge认为掌骨指数与臂长与身高之比、上身与下身之比相比，更具有特征性。

在这564例患者中，73.8%有家族史，25.7%无家族史。

因此，应结合各项检查，进行综合判断。

Phornphutkul E及Rossenthal A 等研究认为幼儿和儿童首次诊断马凡氏综合征大多（86%）是根据心血管以外的表现，75%是眼（晶状体半脱位、近视），53%为脊柱后、侧弯以及蜘蛛指（趾），腭裂等其他畸形。

而成年人主诉则主要是心脏功能不全及由于升主动脉瘤压迫所出现的症状，如心跳、胸闷、气短胸痛以及由于冠状动脉供血不足引起的典型心绞痛。

马凡氏综合征易合并心血管系统疾患，如二尖瓣关闭不全，主动脉瓣关闭不全，主动脉夹层动脉瘤等。

当夹层动脉瘤破裂时，可导致患者猝死。

因此应提高对马凡氏综合征的认识。

因马凡氏综合征表现多种多样，因此马凡氏综合征的诊断较困难。

McKusick将马凡综合征的体征分为大体征(硬体征)与小体征(软体征)两大类。

晶状体异位、升主动脉扩张、严重脊柱后凸侧弯、胸部畸形为大体征。

近视、细高、二尖瓣脱垂、韧带松弛、蜘蛛指(趾)、拇征、腕征、膝征阳性为小体征。

只有出现大体征才是真正的间质组织缺陷，而小体征可以在正常人群中交叉出现。

JosePh等提出必须具备2个或2个以上的大体征及一些小体征才是肯定的马凡综合征。

只有1个大体征和一些小体征，可能是马凡综合征。

只有一些小体征而没有大体征，应列为马凡样形体。

对传统概念作了修正。

马凡氏综合征患者的术前准备马凡综合征患者行非心脏血管手术其危险性主要是心血管系统和肺部的累及情况,治疗与术前准备也主要是针对有心血管系统和肺部的病变进行处理。

患者术前因进行严格的体格检查、心电图检查、Ｘ线检查、超声心动图检查明确心血管系统和肺部的累及情况,有针对性的对患者进行术前评估。

1.一般处理.术前尽量减少搬动，严格卧床并密切观察四肢血压和生命体征变化，治疗合并疾病并积极术前准备. 剧烈疼痛者给予镇痛泵止痛，烦躁不安者给予镇静剂。

预防感染，防止心脏负荷加重。

口服β受体阻滞剂，防止主动脉瘤破裂及主动脉夹层等心脏病变发生。

2. 主动脉瓣闭锁不全马凡氏综合征所致的升主动脉瘤多累及主动脉瓣，因其瓣叶病变、瓣环扩大，常致慢性主动脉瓣闭锁不全，且往往比风心病所致者更严重，返流量大。

慢性主动脉瓣闭锁不全代偿机制之一是通过扩张左室提高LVEDV来增加每搏量，继而发生相应的左室肥厚，心肌耗氧量增加，使EF得以保持不变。

此代偿机制可使主动脉瓣闭锁不全者多年无明显症状。

麻醉者需了解病人有无呼吸困难，无明显呼吸困难者，无论其主动脉瓣返流量多大，说明其处于代偿状态，麻醉危险相对较小，如果病人已有明显呼吸困难，则表明病人已失代偿，有严重的左室收缩力减弱，病情可能会迅速恶化。

这样的病人，术前药应偏轻，最忌心动过缓且对血管扩张药十分敏感，麻醉诱导和维持中也应考虑这些因素。

大的动脉瘤可压迫气管、支气管，使其移位或/和变形，造成气道阻塞。

夹层动脉瘤的病人，如果在急性期，术前准备非常重要，主要是控制血压。

存在主动脉瓣急性闭锁不全或心包填塞时，血流动力学的处理会增加困难，并且出血明显增多。

2. 心肌缺血慢性主动脉瓣关闭不全时，由于病情发展缓慢，左心室代偿性肥厚，可以相应地承受逐渐增加的返流量。

但随着病情的加重，肥厚心肌发生相对性缺血，可引起心绞痛、心律失常、严重心力衰竭、甚至猝死。

心肌缺血的存在会大大增加麻醉管理的难度，同时也大大增加麻醉的风险，所以需特别予以重视。

要仔细了解病人有无心绞痛，发作频率、药物控制是否有效，还要了解心功能状态，有无左心功能不全并存。

冠脉造影能直接观察病变的具体部位及严重程度。

3. 肺部病变马凡氏综合征患者应避免剧烈运动，避免潜水，以保护肺脏及主动脉；避免主动脉瘤破裂和气胸的发生。

马凡氏综合征患者行非心脏血管手术的麻醉马凡氏综合征患者心血管受累严重经术前评估不能耐受非心脏手术者,应先行心脏手术治疗。

经术前评估能耐受非心脏手术者,或情况紧急必须先行应先行非心脏手术治疗,麻醉各阶段应维持氧供需平衡，主要是尽量减少耗氧量，维持血流动力学的平稳,才能顺利完成手术。

1、诱导一般静脉诱导，单腔气管插管机械通气。

诱导药可选用安定、咪唑安定、依托咪酯、异丙酚、硫喷妥钠、r-OH等，芬太尼，肌松剂任选。

注意不要导致血流动力学的剧烈波动。

2、麻醉维持此类手术时间长短悬殊，麻醉维持因人而异。

选择深浅调节容易、苏醒快的麻醉方法。

手术时间长和有较重合并症的病人，可采用静吸复合麻醉,麻醉深浅适度,尽量做到血流动力学平稳。

3、监测升主动脉和弓部动脉瘤多累及头臂分支，扩张的分支造成颈部血管解剖位置改变，在行中心静脉穿刺置管时要充分考虑到常规方法误入动脉的可能性极大，应改变导管置入方法和部位。

一般冠脉狭窄程度轻的病人，则需注意术中严密监测病人的各项功能。

一般动脉测压选左桡动脉置管。

常规监测除ECG,SpO2外，还有Eco2、温度监测在切口大、时间长的手术亦属必要。

4.可能的情况下早拔管,避免过浅拔管对患者的刺激。

马凡氏综合征患者行心脏血管手术的麻醉对先天性心血管病变宜早期手术修复，对心功能不全、心律失常者宜内科治疗。

一旦确诊为合并有主动脉瘤或心脏瓣膜关闭不全，则应视情况考虑手术治疗，因为药物是不能去除此病的。

由于动脉瘤有破裂出血的危险，心脏瓣膜关闭不全也有致心衰死亡的危险，所以尽管手术有一定风险，还是建议手术治疗。