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镇痛药物的选择
脏器平滑肌绞痛－抗胆碱药， 血管痉挛引起的心绞痛－扩张血管药， 炎症发烧慢性钝痛－非甾体类抗炎药， 剧痛,锐痛－强镇痛药,麻醉性镇痛药 抗抑郁药－在非抑郁症时有镇痛作用 卡马西平－抗癫痫药，治疗三叉神经痛 麦角胺－治疗偏头痛
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第三阶梯 WHO 镇痛治疗指南强调，医师应遵循口服、按时、 重度镇痛药：强阿片类药物 美施康定 ( 硫酸吗啡控释片 ) 按三阶梯这 3个原则给患者用药。 奥施康定 （盐酸羟考酮控释片） 第二阶梯 盐酸吗啡针 中度镇痛药：弱阿片类药物为主 第一阶梯 奇曼丁 ( 盐酸曲马多缓释片 ) 轻度镇痛药： 路盖克 ( 可待因+对乙酰氨基酚 ) 芬必得 (布洛芬) 非甾体类药物为主 泰诺因 ( 可待因+对乙酰氨基酚 ) 扶他林 ( 双氯芬酸钠 ) 阿斯匹林制剂 氨酚待因 (可待因+对乙酰氨基酚 ) 美舒宁 ( 尼美舒利 ) opioid for )moderate to severe pain 意施丁(消炎痛控释片) 莫比可 (美洛昔康 优妥 (阿西美辛） 瑞力芬（萘丁美酮） 泰诺(对乙酰氨基酚为主) Celecoxib (西乐葆) 百服宁(对乙酰氨基酚为主) 万络 opioid for mild to moderate pain
激动阿片受体
脑啡肽
作用于传入神经的突触前膜减少介质的释放
吗啡： 激动阿片受体
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呼吸抑制：作用于脑干呼吸调节中枢，使呼吸频 率减慢，潮气降低,使中枢对CO2反应性降低。 是急性中毒致死的主要原因 镇咳：抑制延脑咳嗽中枢，作用于延脑的孤束核 的阿片受体 其它中枢作用： 缩瞳：作用于中脑前盖核的阿片R，兴奋动眼神 经缩瞳核 兴奋延脑的催吐化学感受区，引起恶心呕吐
不良反应－吗啡
1.一般不良反应：治疗剂量 眩晕、恶心呕吐，尿 潴留、便秘等。 2.耐受性和依赖性 2-3w 药物耐受性： 交叉耐药性 药物依赖性： 身体依赖性 戒断症状 精神依赖性 成瘾 3.过量致急性中毒 呼吸减慢（2～3/次），瞳孔 小如针尖状，昏迷，BP下降，呼吸抑制→死亡。 对抗剂－纳洛酮 中枢兴奋药：尼可刹米
【临床应用】 1 镇痛： 代替吗啡用于创伤、烧伤、手术和晚期癌症等 各种疼痛 和解痉药合用，治疗内脏绞痛 用于分娩止痛（产前四小时内禁用—呼吸抑制） 2 心源性哮喘 3 麻醉前给药 4 人工冬眠
不良反应：
1 副作用 2 耐受性和依赖性 3 急性中毒
芬太尼 Fentanyl
镇痛作用较强，起效快，维持时间短，副作用小 其效价强度约为吗啡的80倍 也引起呼吸抑制、明显欣快和成瘾性 临床可用于各种原因引起的剧痛和手术的镇静镇 痛 与氟哌利多合用产生神经松弛镇痛效果
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美沙酮 Methadone
临床可用于各种剧痛，镇痛效价强度与吗啡相当， 有镇咳、呼吸抑制作用。 欣快作用不如吗啡，本药的成瘾性产生较慢，程 度较轻。 亦用于吗啡和海洛因的脱毒治疗。
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喷他佐辛 Pentazocine
苯丙吗啡烷类衍生物，为κ受体激动药和μ受体 弱拮抗药和部分激动剂。 镇痛的效价强度为吗啡的1/3，呼吸抑制的效价 强度为吗啡的1/2，且抑制作用不随剂量增加而 增强。 本药无明显欣快感和成瘾性，但对吗啡成瘾者本 药有催瘾作用。 临床用于各种慢性疼痛患者，为非限制性镇痛药。 对心血管的作用和吗啡不同：大剂量心率加快， 血压升高
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人工合成镇痛药
哌替啶 (度冷丁)
特点：主要激动μ阿片受体。具有类似吗啡的各种 中枢作用但均较吗啡弱，作用时间比吗啡短。成 瘾性比吗啡轻。
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【药理作用】 1 中枢神经系统：镇痛，镇静，抑制呼吸 2 心血管系统：直立性低血压，颅内压升高 3 平滑肌： 不引起便秘和尿潴留， 对子宫平滑肌无明显抑制作用， 大剂量课引起支气管平滑肌收缩
3
2
1
nonopioid30
Aspirin 和Morphine
镇痛方面比较
Aspirin
作用部位 主要在外周
作用机制 抑制PG合成 作用强度 中等
Morphine
中枢
激活阿片受体 强大
临床应用 慢性钝痛
成瘾性 无
剧烈疼痛
易产生
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de
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阿片成瘾治疗
(一)冷火鸡疗法 (二)药物疗法 第一步：脱毒治疗 阿片受体激动药 美沙酮， 非阿片类受体激动药 第二步：康复治疗 美沙酮等长期维持给药 阿片受体拮抗剂 纳洛酮 ★
生物碱类镇痛药：吗啡，可待因
人工合成镇痛药：哌替啶，美沙酮等
其他：曲马朵，布桂嗪等
阿片受体阻断剂：纳洛酮，纳曲酮等
阿片生物碱
吗啡 Morphine
1、口服易吸收，首关消除，生物利用度低 2、30％与血浆蛋白结合，少量进入中枢 3、部分在肝脏与葡萄糖醛酸结合 形成吗啡－6－单葡萄糖醛酸甙活性加强， T1/2延长 4、代谢产物从肾脏和乳汁排出并透过胎盘
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〔禁忌证〕 通过胎盘、乳汁 影响胎儿、哺乳儿，对抗催产 素作用。 禁用于支气管哮喘、肺源性心脏病、颅脑外伤、 肝功能严重低下者。
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可待因 (甲基吗啡)codeine
特点： 1 可待因在阿片中含量为5％，在体内脱甲基后 转变为吗啡 2 镇痛，脱甲基后转变为吗啡，但镇痛作用比吗 啡弱比解热镇痛药强，临床用于中等程度的疼痛 的止痛（吗啡的1/12-1/10） 3 强大的中枢性镇咳作用，用于干咳。因抑制支 气管腺体分泌，不宜用于多痰粘稠的患者(吗啡 的1/4) 4 限制性应用的麻醉药品
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2、心血管系统 1)扩张外周血管→体位性低血压 ① 促进组胺释放 ② 作用于孤束核受体使外周交感张力↓ 2)脑血管扩张→脑压↑ CO2潴留继发引起。 颅脑损伤及颅内占位性病变病人禁用
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3、兴奋平滑肌 胃肠道：止泻和致便秘 ①提高胃肠平滑肌张力→蠕动减慢，肠内容物停留时间↑ ②抑制消化液分泌→食物消化慢 ③抑制中枢→便意迟钝 便秘 胆囊平滑肌、括约肌收缩，胆内压↑诱发胆绞痛 输尿管收缩→诱发肾绞痛 膀胱括约肌张力↑→尿潴留 支气管平滑肌收缩→诱发哮喘 对抗催产素对子宫平滑肌的兴奋作用→ 延长产程
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冷火鸡疗法（Cold-Turkey Withdrawal）又称“自然戒断 法”和干戒断法。就是硬性停掉毒品，任其戒断症状自然发展， 戒断症状出现时，汗毛竖起，浑身鸡皮疙瘩，状如火鸡皮，故该 戒断法有”冷火鸡疗法“之称。这是一种古老的戒断的方法，戒 毒者要有坚强的毅力忍受戒断症状的折磨。主张用此法的人认为， 让戒毒者充分地体会毒瘾煎熬，好下决心彻底摆脱毒品。故此法 是曾应用数十年的传统戒毒手段。 被过滤广告实践结果表明，该方法对于吸毒时间不长、用量不大、 毒瘾不严重者和有坚强毅力自愿戒毒者是可以的，而对严重毒瘾 者并不适用。 该方法对戒断者来说，过于残酷，戒毒者要地狱般地煎熬三四天， 戒断症状基本消失要7-10天，迁延戒断症状甚至要一年半载才 能淡下来。多数戒断者不堪承受毒瘾的折磨，甚至有的被强行戒 断者发生自残、自杀行为、撞击、打滚、刀片割、烟头烫，甚至 上吊、跳楼。 该方法有一定危险性，一些戒断症状对于年老体弱者来说好比雪 上加霜，严重时会危及生命。 该方法戒断后，并不能很好地控制复吸问题，戒断的痛苦有时会 使吸毒者对戒毒产生恐惧，拒绝配合戒毒。
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药理作用－吗啡 1、对中枢神经系统的作用
镇痛、镇静、欣快
①镇痛作用强大，范围广 对慢性钝痛的效力强
于间断性锐痛； ②不影响意识； ③有明显的镇静和欣快感，消除焦虑、紧张等情 绪，对疼痛的耐受力↑；
④易诱导入睡，且易唤醒。
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吗啡作用机制
P物质
痛觉刺激 传入神经纤维 释放介质 传入中枢 疼痛
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阿片受体
人们发现脑内含有天然镇痛物质：脑啡肽、强啡肽和 内啡肽等，统称作内源性阿片样肽。
m: 与镇痛、呼吸抑制、欣快感、药物依赖有关 k：与镇痛、缩瞳、镇静有关 d：参与镇痛调控、平滑肌收缩 s：与致幻作用有关
脑内阿片受体 opioid receptor
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阿片受体作用比较
受体 m d k s
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临床应用－吗啡
1、镇痛 ① 急性锐痛 ② 心梗引起的心绞痛 ③ 内脏绞痛＋解痉药 2、心源性哮喘
左心衰急性肺水肿肺换气功能 CO2潴留呼吸困难
配合吸氧和强心、利尿、扩管等
3、止泻 4、复合麻醉
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支气管哮喘为：机体由 于外在或内在的过敏原 或非过敏原等因素，通 过神经体液而导致气道 可逆性的痉挛
镇痛药
基本概念
疼痛 机体的一种保护性反应，常伴有不愉快的情绪反应
分类: 慢痛/钝痛 快痛/锐痛 体表痛、内脏痛、牵涉痛 药物： 麻醉性镇痛药 解热镇痛抗炎药 麻醉药
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阿片与阿片样肽
阿片（opium）是罂粟未成熟蒴果浆汁的干燥 物，含有生物碱20余种。 从化学结构上分： 菲类：吗啡、可待因 镇痛、镇咳 异喹啉类 ：罂粟碱 松弛平滑肌，扩血管 从阿片类药物按来源分： 天然阿片碱： 吗啡、可待因 人工合成镇痛药： 哌替啶、美沙酮
心源性哮喘为：左心衰急性肺 水肿肺换气功能 CO2潴留 呼吸困难
吗啡为何能够用于治疗心源性哮喘，而禁用于支 气管哮喘？？
吗啡：
抑制呼吸中枢呼吸中枢对CO2的敏感性症状缓 解 外周血管扩张外周阻力 回心血量心脏功能 镇静消除不安故可用于治疗心源性哮喘 耗氧量 吗啡： 支气管平滑肌收缩→诱发哮喘
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其他镇痛药： 曲马多、罗通定、布桂嗪
成瘾吗啡杜冷丁，镇痛镇静抑呼吸 镇咳常用可待因，绞痛配伍阿托品
阿片受体阻断药
纳洛酮 naloxone ，纳曲酮 naltrexone 竞争性拮抗吗啡对中枢各种亚型阿片受体激动作 用。 应用： 用于阿片类及其它镇痛药的急性中毒 naltrexone用于阿片成瘾维持治疗