场景一：示教室各位老师，同学们，大家上午好，我是来自××科的××，今天由我来组织大家进行教学查房。
今天我们查房的是一个甲状腺癌术后1天的患者。
通过今天的查房，需要同学们了解甲状腺的应用解剖，熟悉甲状腺癌的临床表现及治疗方式，掌握甲状腺癌术后常见并发症和护理要点，以及学会将整体护理灵活的运用到临床工作中。
本次查房以我为引导同学们为主导的方式进行。
查房过程中，同学们需要注意学会人文关怀，注意保护患者隐私，一切以病人为中心。
同学们一定要学会主动思考，积极发言，我们今天的查房时间大约半个小时。
现在我们到病房去看病人。
场景二：病房我：1床老师，您好，我是您的责任护士××，现在我将带领重庆医科大学的护理实习同学进行教学活动，可以请您配合一下吗？病人：好的我：同学们，大家请安静，现在由管床同学汇报病史，同学们请认真听，并思考管床同学汇报病史：1床，刘福芳，女，住院号1695994，35岁，汉族，已婚，育有1子，会计，职工医保，高中文化程度。
目前诊断：右甲状腺乳头状癌。
因体检发现右甲状腺结节4+月，确诊右侧甲状腺乳头状癌1+周，于2018年8月27日收入我科。
患者于入院前4+月，于外院体检发现甲状腺右叶异常回声（具体报告不详），患者未予重视，无特殊处理。
病程中，患者无畏寒发热，明显消瘦，腹痛腹胀腹泻，无颈部疼痛，无声音嘶哑，无音调降低，无吞咽困难等。
于1月前，于我就诊于我院门诊，门诊复查甲状腺彩超提示：甲状腺右叶见异常回声，大小约12mm*12mm，位于中份，TI-RADS分类4B类，门诊行甲状腺细针穿刺提示：右甲状腺乳头状癌。
门诊以右甲状腺乳头状癌收入我科。
患者入院后查体示：颈部对称，颈软，气管居中，颈部无局限性隆起，无皮肤发红，双侧甲状腺及峡部未扪及明显包块，双侧颈部淋巴结及锁骨上均未扪及肿大淋巴结。
患者既往无高血压，糖尿病，冠心病等慢性病史，对青霉素类药物过敏。
入院后积极完善相关检查，腹部B超，心电图，胸片，电子鼻咽喉镜，血常规，肝肾功，甲功均无明显异常，血型为RH(+)A型血。
患者入院以来，生命体征平稳，睡眠，饮食，活动，大小便均较前无明显变化，疼痛评分为0分，barther评分95分，予以二级护理。
无手术禁忌，于2018年8月30日在气管插管全麻下行右甲状腺癌根治术，术中出血30ml，手术顺利，术后15：00安返病房，今日为术后第1天，患者神志清楚，伤口敷料干燥，呼吸平稳，右颈部引流管引流通畅，引流出暗红色血性液体20ml，颈围无增粗，声音无嘶哑，饮水无呛咳，无口周及四肢针刺麻木感，术后疼痛评分为2分，barther评分为80分，予以二级护理，昨日夜间安静休息，现已进食。
术前术后心态良好，能正确对待疾病，并接受治疗，无费用担忧，家庭关系和睦，社会支持系统好。
根据以上评估，主要存在以下护理问题：1潜在并发症：呼吸困难，窒息。
护理措施：（1）观察伤口敷料情况，（2）观察颈部引流管情况，（3）观察患者呼吸及颈围情况。
目前患者伤口敷料干燥，颈部引流管引流通畅，引流出暗红色血性液体20ml，患者呼吸平稳，颈围无增粗，未诉特殊不适。
2舒适度的改变：与引流管的留置有关。
护理措施：（1）讲解引流管留置的意义，协助患者理顺引流管，患者能理解并且配合。
3自理能力下降，与术后留置引流管，活动不便有关。
护理措施：（1）协助患者生活护理，检测引流量，尽快拔管。
4知识缺乏：缺乏甲状腺癌术后康复知识。
护理措施：（1）嘱患者进食温凉流质饮食（2）注意早期下床活动及颈部早期活动。
（3）嘱患者加强引流管的保护。
我i：听了同学的汇报，各位同学还有什么需要补充的么？哦。
没有对吧？那刘老师，你吃过早餐了吗？我看您的脖子一直很僵硬，请问您活动了您的颈部了么？病人：吃过了，吃得稀饭，我的颈部做了手术，不可以动的！我：刘老师，您的颈部是可以活动的，只是不能做过于剧烈的活动，像这样就可以了，你现在觉得有什么不舒适吗？有不有哪里痛，或者因为引流管的安置引起了什么不舒适的？病人：没有，都很好，我的腰背部很痛，不敢翻身。
我：嗯，好的。
我：同学汇报病史比较全面，评价也较客观，在排序方面也遵循了首优，中优及次优的顺序。
但是要注意以下几个问题：1术前术后无风险评估2术后无具体评估哪方面的知识缺乏以及哪方面的舒适度改变，而护理问题却存在知识缺乏和舒适度的改变这两个护理问题，其次护理问题还应该有潜在并发症：甲状旁腺功能低下。
应该关注血钙结果，关注患者是否有手足口周麻木感等前驱表现，这是我们甲状腺癌术后的专科问题。
所以在评估时需要补充，患者术前我们可以看到无跌倒压疮的护理安全风险，那么术后存在什么样的风险呢？大家先思考一下。
同学：因为术中安置了引流管，所以有非计划性拔管的护理安全风险。
我：对，很好。
现在我们请管床同学进行体格检查。
拉窗帘，洗手同学：伤口敷料干燥，触摸敷料无渗液，颈部引流管标识清楚，固定托，挤压管道通畅，观察引流管颜色为暗红色血性液体，双手触摸皮温正常，颈围无增粗。
洗手我：同学们，体格检查应从视诊与触诊两方面进行。
视诊：观察伤口敷料情况，管道的标识，固定，引流瓶是否通畅，负压是否完好，引流量，色，质。
触诊：颈部皮温情况，颈部是否有肿胀，有无张力增高，触诊时注意用指腹进行。
我示范：洗手视诊：观察伤口敷料干燥，无渗血渗液，右颈部引流管标识清楚，二次固定妥，挤压引流管通畅，引流出暗红色血性液体。
触诊：双手触摸颈部皮温正常，并从左到右加油颈部无积液，无波动感，无张力增加。
洗手。
谢谢刘老师的配合，现在我们先回到示教室。
场景三：示教室针对于这个病人，我们进行讨论之前，可以先来回顾以下我们甲状腺的解剖知识。
(教具)我们可以看到甲状腺是位于甲状软骨下方，气管两旁，甲状腺的血供和神经分布非常丰富，主要有喉上神经，喉返神经的分布.甲状腺癌（Thyroid cancer）是头颈部较常见的恶性肿瘤，约占全身恶性肿瘤的1%，那么甲状腺的治疗方式同学们清楚吗？同学：手术切除对，有同学回答我了，就是手术切除，还有什么方式？有同学可以回答我吗？没有同学知道吗？目前治疗甲状腺癌的金标准为手术治疗+I131治疗+甲状腺激素替代治疗。
而手术切除是甲状腺癌的基本治疗方式。
通过对刘老师病史的回顾，我们可以看到，他是由于体检发现右甲状腺有一个结节入院的。
所以我们的甲状腺癌初期并无明显症状，常常由于体检B超发现单个的，可以随着吞咽上下移动的肿块。
随着病情的进展，晚期常因后返神经/气管或食管受压而出现声音嘶哑，呼吸困难，吞咽困难等。
那么针对于刘老师的评估，主要存在那些护理问题并可以采取哪些护理措施呢？同学：该病人为术后第2天，存在呼吸困难的可能性，所以第一个护理问题应该是：潜在并发症：呼吸困难窒息。
我：同学回答得非常好，呼吸困难和窒息是甲状腺术后最常见也是最危急的并发症，我们应该放在第一位。
那么同学们知道为什么甲状腺癌术后容易发生呼吸困难及窒息呢？发生的时间是在术后第几天呢？同学：术后第24到48小时内容易发生呼吸困难和窒息。
最常见的原因是切口内出血。
我：对，切口内出血压迫气道是呼吸困难的最常见原因，所以我们需要关注患者颈围情况。
第二大原因是什么？对，喉头水肿？还有什么呢？同学们知道为什么我们要鼓励患者多咳痰吗？对痰液阻塞也是引起呼吸困难的可能原因。
同学们还有什么原因，对，回答的非常好，双侧喉返神经损伤以及气管塌陷。
通过同学们的补充，我们现在总结一下甲状腺引起呼吸最常见的原因是切口内出血，喉头水肿，痰液阻塞，气管塌陷，双侧喉返神经损伤。
那么针对于潜在并发症呼吸困难窒息我们又需要采取哪些护理措施呢？同学：主要是观察患者颈部引流管引流量，色，性质，伤口敷料，颈围，听取患者主诉。
我：同学们回答得非常好。
但同学们只关注了切口内出血压迫气道引起的呼吸困难。
在临床过程中，我们有5个原因可能引起患者呼吸困难窒息。
所以针对于不同的原因，我们需要采取不同的护理措施。
在这里我们需要补充相应的护理措施。
术后常规放气管切开包于床旁。
对于因血肿压迫所致的呼吸困难和窒息，我们除了要观察患者引流量及颈围，还须立即配合进行床旁抢救，剪开缝线，敞开伤口，迅速除去血肿，结扎出血血管。
对于喉头水肿所致呼吸困难和窒息，又该采取怎样的护理措施呢？有同学知道嘛？同学：可以使用激素类药物。
我：对，还是有同学回到的很好。
对于喉头水肿所致的呼吸困难，病人常常主诉呼吸不畅，应立即遵医嘱予以大剂量激素，如地塞米松30mg静脉滴入或雾化吸入。
我：如果是痰液阻塞所致，该采取怎样的护理措施？同学：鼓励患者咳出痰液。
我：对,如果是黏痰所致，则需要鼓励病人排痰，教会患者正确的咳痰方式，如仍不能有效排出痰液，则需吸痰，以保持呼吸道的通畅，解除诱因，在临床工作中，往往有很多病人因为术后害怕疼痛，所以不愿咳痰，这时候就需要我们告知患者咳痰的重要性，鼓励患者多饮水，可以用双手轻轻压住伤口，轻轻咳出痰液。
同学们再思考一下，如果是气管塌陷以及双侧喉返神经所致的呼吸困难，单纯靠我们的护理措施，能够解决患者呼吸困难窒息的问题吗？同学：不能。
我：很好，如果是气管塌陷和双侧喉返神经损伤引起的呼吸困难和窒息我们是没有护理措施能够解决的，对于气管塌陷和双侧喉返神经损伤一般在术中就会立即引起患者的呼吸困难或者在手术室立即就能够发现。
所以这是我们医生需要特别注意的。
同学们除了潜在并发症呼吸困难窒息，病人还存在哪些护理问题呢？同学：舒适度的改变：与全麻术后患者长时间卧床有关。
我：同学提的非常好，我们在询问病人的过程中，刘老师主诉腰背部的不适，因此舒适度的改变是非常准确的，但是之前在病史汇报中说的相关因素是与引流管的留置有关，这里的相关因素是不正确的。
那么针对于刘老师舒适度的改变，我们又需要采取什么样的护理措施呢？同学：向患者解释引起腰背部不舒适的原因，教会患者协助患者床上翻身，协助患者下床活动。
必要时可以予以按摩。
我：同学的措施非常到位，现在同学们再思考一下，在评估中我们评估了患者的自理能力评分为80分，那么该病人还存在哪些护理问题呢？同学：患者为术后第二天，barther评分为80分，（进食，修饰，更衣，如厕）因此还存在自理能力下降：与甲状腺癌术后留置引流管，活动受限有关。
我们可以采取的护理措施是：24小时留陪伴，协助患者进食，修饰，更衣，如厕，把患者日常所需物品放于触手可及之处。
我：同学的措施非常到位，并且讲出了哪些具体方面需要我们协助，值得表扬。
那么还有什么护理问题呢？同学：我们在评估患者时，刘老师没有活动颈部，也不敢翻身，因此存在知识缺乏：缺乏术后活动相关知识。
采取的护理措施是::告知患者术后48小时内，避免颈部过频活动和说话，以减少切口出血。
可以上下左右轻微的活动，术后一个月可全方位的颈部活动。