病情的观察、评估及用药注意事项
7、神经功能恶化的处理： 评价新发的神经功能缺损 安排急诊CT
急查凝血功能
根据检查结果进行相应处理
病情的观察、评估及用药注意事项
（二）用药注意事项：关于合并应用抗血小板和抗凝治疗 • 溶栓前应用抗血小板治疗不是禁忌症 • 应用与发生症状性出血风险的关系尚需进一步研究
溶栓治疗的效果评价
• 血管再通后的风险评估：脑出血
多于溶栓后24h-36h内发生，是溶栓后死亡 的主要原因之一。 分类： （1）脑出血的临床分类 （2）脑出血的影像学分类
• 临床症状评价：
意识、认知、局灶性神经损伤症状体征等临 床表现及各种量表
脑梗死静脉溶栓适应症
• 年龄18—80岁，性别不限 • 发病4.5h以内 • 脑功能损害的体征持续存在超过1 h，且比较严 重 • 脑CT已排除颅内出血且无早期大面积脑梗死影 像学改变
瑞通立的作用机理
瑞通立（rPA）主要通过激活纤维蛋白溶解酶原(PLG)形成纤溶酶(Pm），继 而溶解纤维蛋白，成为可溶性的纤维蛋白降解产物(FDP)，达到溶栓的目的。
瑞通立使用方法及合并用药
1、本品18mg在使用前应先用40ml,0.9％氯化钠
瑞 通 注射液溶解，静脉滴注（速度2-3ml/min），或 立 者输液泵泵入（120ml-180ml/h），需时大约 给 15～20min 药 方 2、30分钟后可重复给药一次(遵医嘱) 法
脑梗死静脉溶栓禁忌
理想的溶栓药物
价格低
抵抗 PAI-1
给药 方便
远期 疗效好
无抗原 性
副反应轻
纤维蛋白 特异性
再通率高
作用 快速
溶栓药发展历程
第三代 第二代 第一代
• 瑞替普酶（r-PA），特 异性溶栓药 • 阿替普酶（rt-PA），特 • 渗透性溶栓，溶栓速度 异性溶栓药 更快 • 链激酶和尿激酶，无溶 栓特异性 • 开通率较低 • 出血发生率较高 • 半衰期短（阿替普酶3-8 • 半衰期较长（瑞替普酶 分钟） 1疗的效果评价
溶栓治疗的目的——再灌注
再灌注——是指闭塞动脉远端血管床恢复血流。
即处于缺血状态的组织部分或全部恢复血液供应。 再灌注强调的是闭塞血管所支配的血管床或组织 的血流恢复。避免坏死发生，从而改善临床结局。
早期再灌注！
溶栓治疗的效果评价
再通≠再灌注
血管再通不一定伴随充分的血管再灌注或组织再
急性脑梗死静脉 溶栓
急性脑梗死再灌注治疗的理由
• • • • • 早期恢复供血 缩短缺血损害的时间 缩小梗死体积 使可逆性损害的缺血组织恢复 改善神经损害
溶栓治疗的效果评价 溶栓治疗的理论——血管再通
血管再通——是指动脉闭塞处恢复血流。影像 学上表现为原先局部闭塞的血管再次出现血流 通过。
特点：仅关注血管局部的血流恢复，并不反映 该闭塞血管的远端血管床或所支配组织内是否 有血流的恢复。
• 既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3 个月有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出 血；近2周内行过大的外科手术；近1周内有在不 易压迫止血部位的动脉穿刺 • 近3个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧 小腔隙梗死而未遗留神经功能体征 • 严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者 • 体检发现有活动性出血或外伤(如骨折)的证据 • 已口服抗凝药INR>1.5 ;48h内接受过肝素治疗 (APTT超出正常范围) • 血小板计数低于100x109／L，血糖<2.7 mmol/L • 血压:收缩压>180mmHg或舒张压>100mmHg
• 现有的数据未提示增加症状性出血的风险
• 建议溶栓治疗后24小时内不应用抗血小板治疗和抗凝治疗
• 24小时后复查CT显示无出血，可以开始使用抗血小板药物和
（或）低分子肝素 阿司匹林：溶栓后24小时，口服阿司匹林200325mg/d×10天，维持量75-120mg（继发脑或全身大出 血者停用）。轻度皮肤粘膜及胃出血，出血停止1周后继续 给予维持量。不能耐受阿司匹林者口服氯吡格雷75mg/d。
病情的观察、评估及用药注意事项
6、t-PA输注过程中出现下列情况时应予以停止输注： 过敏反应,显著的低血压/舌源性肿胀； 神经功能恶化： 意识水平下降（GCS眼/运动项评分下降2分） 病情加重（NIHSS评分增加≥4分） 血压升高≥185/110mmHg，持续存在或伴随神经功能恶 化； 严重的全身出血、胃肠道或腹腔内出血等。
3、注射时应使用单独的静脉通路，不能与其他药
物混合给药
病情的观察、评估及用药注意事项
（一）对病情的监测与评估
1、治疗前的常规检查： 血常规、血糖、心电图、凝血功能（PT、APTT、INR、FIB） 2、建立监护系统，密切监测生命体征、神经功能和出血现象： ①测血压：q15min×2h，其后q30min×6h，其后 60min×16h 静脉溶栓后维持血压低于185/110mmHg；动脉溶栓后维持 血压低于180/105mmHg。 ②测脉搏和呼吸：q1h×12h，其后q2h×12h；其后据病情 定 ③ NIHSS评分：治疗前；治疗后q1h×6h，其后q3h×72h ；
灌注。如在大的闭塞性病变中，由于远端血管存在栓 塞或微循环闭塞，再通后无组织再灌注，这种情况即 为无复流现象。近段血管完全再通而远端组织灌注不 良时特别容易发生脑出血。
缺乏血管再通也并不意味着无再灌注。如果有充 分的侧支循环，则即使无再通，局部脑组织也有较好 的血液灌注，不会有脑组织的损伤。
溶栓治疗的效果评价
血管再通评估的检查手段：MRA、DSA、CTA、 TCD
溶栓前 溶栓后
影像学指导溶栓和评价预后
缺血半暗带
1 分钟
溶栓治疗的效果评价
影响再灌注的因素：受血管再通、脑 灌注压、血液流变学、侧支循环情况、 血压、血糖、温度的影响。 再灌注提示临床疗效，独立于血管再 通；血管再通所产生的临床作用是通 过再灌注实现的。
病情的观察、评估及用药注意事项
3、下床活动问题：用药后严格卧床24小时，其后再评价。
4、复查CT时机：如果病情出现恶化应及时复查CT，如 果溶栓过程中出现严重头痛、急性高血压、恶心和呕吐， 停止使用t-PA，即刻CT检查。其余在发病后24h复查CT。
5、过敏反应观察：用药后检查舌和唇以判定有无血管源 性水肿，如果发现血管源性水肿立即停药，并给予抗组 织胺药物和糖皮质激素。