【注意事项】 费用昂贵 起效慢，至少3月方能判断疗效
【用法与用量】 口服：1~2g/d
【美国FDA孕妇分级】C级或D级。哺乳妇女慎用。
ALMS研究：LN诱导治疗 MMF vs. CYC
多中心随机对照试验， III/IV/V型LN的诱导治疗 （MMF 2.5-3g/d vs. CYC 0.5-1g/m2 每月1次） 疗程24周，n=370
BD眼炎
【不良反应】
肾毒性（监测Cr、电解质， Cr升高30%减量，Cr持续升高停药；
不与氨基糖甙类、两性霉素Ｂ等肾毒性药物合用）
高血压、后循环脑病（监测血压，顽固性HTN、NPLE不用）
肝损（胆管酶升高为主） 齿龈增生、多毛、震颤 高钾、低镁、高尿酸
优势： 没有骨髓抑制 起效较快2w～4w
【用法与用量】
糖皮质激素的不良反应
• 骨骼：骨质疏松、骨坏死 • 肌肉：类固醇肌病 • 胃肠道：消化性溃疡、出血、胰
腺炎 • 免疫：感染（包括TB） • 心血管：高血压、早发动脉硬化 • 代谢内分泌：糖、脂代谢紊乱、
水钠储留、电解质紊乱、HPA轴 抑制、性腺抑制 • 眼：白内障、青光眼 • 皮肤：痤疮、紫纹、皮肤变脆、 瘀斑、多毛 • 精神行为
1
环磷酰胺 霉酚酸酯 环孢素A FK 506
2
甲氨蝶呤 来氟米特 硫唑嘌呤
3
羟氯喹 柳氮磺胺吡啶 沙利度胺 植物药：
雷公藤多甙 白芍总甙
Cyclophosphamide—CTX（CYC）
• 周期非特异性烷化剂 • 与DNA交联，导致细胞凋亡，细胞毒 • 阻断快速分裂的S期细胞 • 抑制T、B细胞分化和增殖 • 抗炎作用
随机对照试验，欧洲人群III/IV/V型LN诱导治疗（n=90） LN缓解率：LD（71%） vs. HD （54%）, P=0.36
Houssiau FA et al. Arthritis Rheum. 2002;46:2121-31
CTX in Vasculitis
75岁以上减量，Ccr<30 减量25~30%
• 1989年用于临床 • 口服吸收缓慢，血药浓度3天
达稳态 • 与脂肪同服，生物利用度下
降 • 作用机制与CsA类似 • 对细胞毒T细胞抑制作用是
糖皮质激素
氢化可的松 可的松 泼尼松 泼尼松龙 甲泼尼龙 地塞米松
血浆半衰 生物活性 糖皮质激 盐皮质激 等价剂量 期（h） 时间（h） 素效能 素效能 （mg）
1.5
8～12
1
1
20
1.5
8～12
0.8
0.8
25
3～4
12～36
4
0.8
5
2～3
12～6
4
0.8
5
2～3
12～36
5
0.5
4
2～5
Mycophenolate Mofetil MMF
• 1896年由青霉属真菌培 养基中获得
• 1995年FDA批准用于器 官移植
• 口服吸收迅速，1h血药 浓度达峰
• 生物利用度高
• 吸收后转变为活性成分 MPA（麦考酚酸）
• 肝脏转化，肾脏代谢
Mycophenolate Mofetil MMF
【用法与用量】
口服：2~3mg/kg/d 100~200mg/d 静脉：4~6g起效 6~8g一定有效 争取2~3个月达标
诱导缓解总量<30g（静脉量） 停3个月以上，治疗需重新积累
【美国FDA孕妇分级】D级。用药期间停止哺乳
CTX in LN
●HD 高剂量 CYC 0.5-1g/m2， 每月1次×6次+ 每3月1次×2次 ■LD 低剂量 CYC 500mg， 每2周1次×6次
激素与免疫抑制剂
Department of Rheumatology PUMCH
WANG Li, M.D. 20170606
糖皮质激素
Philip Showatlter Hench U of Pittsburgh
Mayo Clinic
Nobel Price
糖皮质激素
*局部用药避免使用无生物活性制剂
糖皮质激素的用量用法
给药 方式
起始剂量 及疗程
减量 方案
维持 剂量
口服/静脉/ 局部/肌注
顿服/分次
每日/隔日
冲击 大剂量 中等剂量 小剂量 足量？
每周减 5%~10%
15mg/d 7.5mg/d 停药？
Disease Modifying Anti-Rheumatic Drugs —
DMARDs
Cyclophosphamide—CTX（CYC）
【临床应用】
增殖性 肾炎
肺间质 病变
心肌 病变
神经系统 病变
血管炎
眼炎
【不良反应】
骨髓抑制 （7~10天谷底，14天恢复，根据最低点决定下次用量） 胃肠道反应（>0.4g） 出血性膀胱炎（1g以上水化，上午给药，美司钠0，3，6，9h） 性腺毒性（40以上影响大） 肝功能损伤、脱发、继发肿瘤
口服：3～5mg/kg/d（分2~3次服用，监测血药浓度在
150~250/100~300pg/ml）
【药物相互作用】三唑类抗真菌药抑制CYP3A增高CsA血药浓度
【美国FDA孕妇分级】C级。用药期间不宜哺乳
后循环脑病
Tacrolimus－ FK506
• 1985年，从链霉菌发酵液中 提取的大环类代谢产物
36～72 25～30
0
0.75
*胎盘通过/乳汁分泌 *药物相互作用：诱导肝微粒体酶药物
糖皮质激素与HPA轴
• 每日生理分泌量10～20mg • 清晨达峰，夜间低谷 • 应激刺激增加合成释放 • 对负反馈敏感 • 长期抑制可导致肾上腺萎缩，
对应激的调节能力下降 • 突然撤药可导致肾上腺危象：
低血糖、低血压、低血钠、 呕吐、腹泻、脱水、精神错 乱、无菌性高热等
Appel GB et al. J Am Soc Nephrol 2009; 20: 1103-12.
Cyclosporin A－CsA
1972年 Borel发现 1979年 用于RA的治疗
Cyclosporin A－CsA
【临床应用】
膜性 肾炎
难治性 血液系统 PM/DM 难治性
肾炎
受累 纵隔气肿 血管炎
【作用机制】
抑制次黄嘌呤单核苷 酸脱氢酶（IMPDH）
阻断嘌呤核苷酸 经典合成途径， 耗竭鸟嘌呤核苷酸 阻断DNA的合成
淋巴细胞缺乏补救合成途径
抑制活化淋巴细胞增殖 抑制B细胞合成抗体 抑制肾小球系膜细胞增殖 抑制血管平滑肌增殖 减少炎症细胞趋化和聚集
【不良反应】 感染 骨髓抑制（WBC<3.0×109/L减药，WBC<2.0×109/L停药） 胃肠道反应