非因工伤病劳动能力鉴定申请表
深圳市劳动能力鉴定委员会
伤（患）者：性别：年龄：身份证号码：个人社保号：
所患疾病：疾病确诊时间：
所在单位：
现申请做：鉴定。

申请人签名：
（或单位盖章）
年月日
申请须知：
1.非因工劳动能力鉴定需提交被鉴定人单位委托书或劳动关系证明（或解除劳动关系证明）；□
2.申请病退鉴定需提交被鉴定人书面申请并加盖单位公章（无单位的需到本人档案所在处盖章，无档案或档案个人保管的需到属地居民委员会盖章）；□
3.申请人和被鉴定人的身份证原件及复印件一份；□
4.提交与鉴定相关原始病历资料（含各种检查报告单）及复印件；□
5.提交被鉴定人三张近期一寸免冠彩色照片。

□第一联社保部门存根
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非因工伤病劳动能力鉴定申请表
深圳市劳动能力鉴定委员会
伤（患）者： 性别： 年龄： 身份证号码： 个人社保号： 所患疾病： 疾病确诊时间： 所在单位： 现申请做： 鉴定。

申请人签名：
（或单位盖章）
年 月 日
申请须知：
1.非因工劳动能力鉴定需提交被鉴定人单位委托书或劳动关系证明（或解除劳动关系证明）；□
2.申请病退鉴定需提交被鉴定人书面申请并加盖单位公章（无单位的需到本人档案所在处盖章，无档案或档案个人保管的需到属地居民委员会盖章）；□
3.申请人和被鉴定人的身份证原件及复印件一份；□
第二
联
申
请人（被鉴定人）
4.提交与鉴定相关原始病历资料（含各种检查报告单）及复印件；□
5.提交被鉴定人三张近期一寸免冠彩色照片。

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非因工伤病劳动能力鉴定申请表
深圳市劳动能力鉴定委员会
伤（患）者： 性别： 年龄： 身份证号码： 个人社保号： 所患疾病： 疾病确诊时间： 所在单位： 现申请做： 鉴定。

申请人签名：
（或单位盖章）
年 月 日
申请须知：
1.非因工劳动能力鉴定需提交被鉴定人单位委托书或劳动关系证明（或解除劳动关系证明）；□
第三
联
申
请人（单
2.申请病退鉴定需提交被鉴定人书面申请并加盖单位公章（无单位的需到本人档案所在处盖章，无档案或档案个人保管的需到属地居民委员会盖章）；□
3.申请人和被鉴定人的身份证原件及复印件一份；□
4.提交与鉴定相关原始病历资料（含各种检查报告单）及复印件；□
5.提交被鉴定人三张近期一寸免冠彩色照片。

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