如何做好抗菌药物临床使用医嘱点评为了有效促进医院合理使用抗菌药物水平和提高医疗质量、保障患者的用药安全，医院特制定了《抗菌药物住院医嘱点评表》，对住院患者使用抗菌药物情况进行点评。

一、医嘱点评依据包括：《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》、《抗菌药物临床使用管理办法》、《抗菌药物合理使用原则》、药品说明书等。

二、为了做好抗菌药物使用点评，药师应积极加强对有关抗菌药物的使用规定、制度、合理用药原则等方面的学习，达到业务能力的提高。

由于本院抗菌药物医嘱大多为I/II类切口手术用药，故药师需重点掌握《抗菌药物预防性应用原则》。

三、随机抽取抗菌药物医嘱，判断医嘱中抗菌药物的使用是否属于围手术期用药，进行分类。

四、根据分类，按抗菌药物医嘱点评遵循的依据认真进行点评，并填写点评表五、医嘱点评结束后,对医嘱中违规或不合理使用抗菌药物的情形进行统计、分析、评价，上报点评结果。

六、医院药学部科主任会同医务部、质控办对医嘱点评小组提交的点
评结果进行审核，定期公布医嘱点评结果，通报不合理医嘱，积极干预，提高点评效果。

点评流程: 1. 医嘱抽取按卫生部处方点评比例要求随机抽取医嘱，重点抽取手术、感染病例。

2. 点评对抽取的临床使用抗菌药物医嘱进行点评。

3. 问题汇总将各科室存在的各类问题进行汇总、分析、提出整改建议。

问题反馈上报医务科、质控办积极干预。

4. 根据我院实际情况，点评时应注意如下情况：1.以下情况原则上不应预防使用抗菌药物:普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病;昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者;留置导尿管、留置深静脉导管以及建立人工气道（包括气管插管或气管切口）患者。

2.给药方案： A.给药方法：给药途径大部分为静脉输注，仅有少数为口服给药。

静脉输注应在皮肤、黏膜切开前0.5～1 小时内或麻醉开始时给药，在输注完毕后开始手术，保证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度。

万古霉素或氟喹诺酮类等由于需输注较长时间，应在手术前1～2 小时开始
给药。

B.预防用药维持时间：抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程。

手术时间较短（＜2小时）的清洁手术术前给药一次即可。

如手术时间超过 3 小时或超过所用药物半衰期的 2 倍以上，或成人出血量超过1500ml，术中应追加一次。

清洁手术的预防用药时
间不超过24 小时，心脏手术可视情况延长至48 小时。

清洁-污染手术和污染手术的预防用药时间亦为24 小时，污染手术必要时延长至48 小时。

过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过48 小时，耐药菌感染机会增加。

3.密切注意氟喹诺酮类药物临床应用，经验性治疗应用该类药时只可用于“肠道感染，社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染”。

4.注意抗菌药物的分级管理制度，点评中注意各医生的抗菌药物授权级别，“紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方用量不得超过1日常用量，并做好相关病历记录。

” 5.《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》官方版已经发布，建议医院及时下载下发。

6.特
殊病理、生理状况（肝肾功能异常、婴幼儿，老年人）患者使用抗菌药物需更谨慎考虑病情（加黑下划线是我院目前在用药品）。

肝病者减量用药：林可霉素、培氧沙星、异烟肼（异烟肼在肝炎活动期避免使用）；肝病者避免使用的药物：红霉素酯化物、四环素类、氯霉素、利福平类、两性霉素B、酮康唑、咪康唑、特比萘芬、磺胺类。

肾功能不全患者可按正常剂量减半使用的抗菌药物：青霉素、阿洛西林、羧苄西林、头孢噻吩、头孢氯苄、头孢唑啉、头孢拉定、头孢孟多、头孢呋辛、头孢西丁、头孢他啶、头孢唑肟、头孢吡肟、拉氧头孢、氨曲南、亚氨培南、氧氟沙星、磺胺甲恶唑、甲氧苄啶；
肾功能不全患者避免应用，确有指征应用时在血药浓度监测下并显著减量使用的药物：庆大霉素、卡那霉素、妥布霉素、阿米卡星、奈替米星、链霉素、万古霉素、两性霉素B、替考拉宁、氟尿嘧啶；肾功能不全患者禁用的药物：四环素类(多西环素除外)、呋喃妥因、萘哌酸、特比萘芬等。

四环素、土霉素的应用可加重氮质血症，硝基呋喃和萘啶酸可在
体内明显积聚，产生对神经系统的毒性反应。

故均不宜应用，可选用其他抗菌活性相仿、毒性低的药物替代。

新生儿禁用四环素、喹诺酮类；避免使用磺胺类；必须在监测血药浓度情况下使用的如主要经肾排泄的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素及主要经肝代谢的氯霉素抗菌药物。

喹诺酮类抗菌药物避免18岁以下患者使用。

老年患者应更加注意生理病理状态，尤其是病历记录中有肝肾功能异常者。