＠１６３．ｅｏｍ ［Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ］Ｂｌｏｏｄ ｆｌｏｗ Ｖｅｌｏｃｉｔｙ；
Ｃｏｒｏｎａｒｙ ｖｅｓｓｅｌｓ
随着人口老龄化和生活水平的提高及饮食结 构的改变，冠状动脉疾病发病率越来越高，其中，涉 及微血管病变的冠状动脉慢血流现象（ＣＳＦＰ）临床 也不少见。ＣＳＦＰ也被称为冠状动脉Ｙ综合征，是 指除外溶栓治疗后、冠状动脉成形术后、冠状动脉 痉挛、冠状动脉扩张、心肌病、瓣膜病、累及心脏微 血管的结缔组织疾病及冠状动脉开口病变等因素， 冠状动脉造影未见明显冠状动脉病变，却发生血流 灌注延迟的现象。ＣＳＦＰ的确切病因和机制尚不 明确，现将ＣＳＦＰ的病因、机制和临床特征综述如 下。 一、ＣＳＦＰ病因机制研究进展 ＣＳＦＰ发病机制尚不明确，现将可能的发病机 制概括如下。 １．吸烟：越来越多研究结果表明，ＣＳＦＰ患者 大部分有吸烟史，吸烟增加了ＣＳＦＰ的发生和发 展。Ａｒｂｅｌ等［１］通过观察发现，吸烟是与ＣＳＦＰ相 关的最重要的因素之一，ＣＳＦＰ组吸烟率高于健康 对照组。对临床表现为典型心绞痛或运动平板试 验、负荷心肌灌注显像提示心肌缺血而造影显示冠 状动脉正常的７７例（其中４８例表现为慢血流现 象）患者，吸烟者平均心肌梗死溶栓试验（ＴＩＭＩ）血 流分级帧数和左前降支、左回旋支、右冠状动脉
通信作者：徐新生，Ｅｍａｉｌ：ｘｉｎｓｈｅｎｇｘｕｌ ６３＠１６３．ＣＯｒｎ
万方数据
主堡耋至堕堂苤查；！！！生；旦笙！！鲞箜！塑笪垫！！』鱼！生！！！！盟！坚！！！！！：Ｙ！！：ｉ！：盥！：！
乱。 新蝶呤是由激活Ｔ细胞产生的７一干扰素诱导 单核巨噬细胞释放的一种蝶啶衍生物，是细胞免疫 活化和巨噬细胞激活的标志。Ｖａｒｏｌ等Ｈｏ的研究 结果显示，ＣＳＦＰ患者与健康对照组比较，血清新 蝶呤水平增高，另外高敏Ｃ反应蛋白水平也增高， 而且这两个炎症指标都与冠状动脉平均ＴＩＭＩ帧 数相关，提示ＣＳＦＰ患者可能存在低度的慢性炎症 反应。 ４．氧化应激：动脉粥样硬化过程中，氧化应激 起重要作用。活性氧族包括超氧阴离子、过氧化 氢、羟自由基等。ＣＳＦＰ患者血清氧化应激参数如 丙二醛、超氧化物歧化酶、红细胞过氧化氢酶等均 发生改变。另外，血清对氧磷酶是一种与高密度脂 蛋白结合的抗氧化酶，能抑制内皮功能紊乱和动脉 粥样硬化。Ｙｉｌｄｉｚ等Ｅｓ］报道，血清对氧磷酶活性与 平均ＴＩＭＩ帧数具有独立的相关性，提示减少的对 氧磷酶活性可能是ＣＳＦＰ患者生化标志之一。相 关研究结果亦表明，ＣＳＦＰ患者血清丙二醛水平及 红细胞超氧化物歧化酶水平增高，而红细胞还原型 谷胱甘肽降低。缺血修饰的白蛋白是白蛋白被活 性氧化学修饰的产物，也是一种有效的氧化应激标 志物，ＣＳＦＰ患者与对照组比较，总抗氧化状态平 均值降低，缺血修饰的白蛋白的白蛋白调整的缺血 修饰的白蛋白无差异，总抗氧化状态与缺血修饰的 白蛋白及白蛋白调整的缺血修饰的白蛋白呈负相 关。以上研究结果提示，氧自由基损害参与ＣＳＦＰ 的发病机制，尤其是氧化应激造成一氧化氮失活， 导致内皮功能紊乱，在ＣＳＦＰ的发生中可能起了关 键作用。 ５．血小板功能异常：血小板在调节冠状动脉 血流和血栓事件方面起了关键作用，是冠状动脉血 栓形成的重要危险因素。血小板体积是血小板激 活的标志，可用平均血小板体积表示，平均血小板 体积增大表明含有较多稠密的颗粒，能分泌大量的 血栓素Ａ２、５－羟色胺及促凝膜蛋白ｓＰ一选择素等， 另外平均血小板体积增大的血小板对前列环素的 抗凝和抗分泌作用不敏感。近年来研究结果显示， 血小板与ＣＳＦＰ密切相关。通过瑞斯西丁素、胶原 及二磷酸腺苷研究血小板聚集活性，发现ＣＳＦＰ患 者与对照组相比，血小板聚集活性增强。 Ｎｕｒｋａｌｅｍ等［６３研究发现，ＣＳＦＰ患者与对照组比 较，平均血小板体积增加，平均血小板体积与冠状 动脉ＴＩＭＩ帧数呈正相关，亚组分析结果显示表现
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．０２５４—９０２６．２０１５．０３．０２８
基金项目：山东省医药卫生科技发展计划项目（２０１３ＷＳ００３１）
作者单位：２５７０９１山东省东营市人民医院心内科
通过抗炎及抗动脉硬化等机制对血管内皮产生保 护作用，表明ＣＳＦＰ患者乙－－Ｎ抗炎症作用减弱， 增加内皮促炎症因子的表达，直接导致内皮功能紊
中华老年医学杂志２０１５年３月第３４卷第３期Ｃｈｉｎ Ｊ Ｇｅｒｉａｔｒ，Ｍａｒｃｈ
２０１ ５，Ｖ０１．３４，Ｎｏ．３
・综述・
冠状动脉慢血流现象的临床研究进展
张风雷
郑曼
高海青
ห้องสมุดไป่ตู้
徐新生
【关键词】血流速度；
Ｚｈａｎｇ Ｆｅｎｇｌｅｉ， Ｚｈｅｎｇ
冠状血管 Ｍａｎ，Ｇａｏ
Ｈａｉｑｉｎｇ，Ｘｕ
ＴＩＭＩ帧数均高于未吸烟者。对３６例ＣＳＦＰ并吸 烟者的超氧化物歧化酶和还原型谷胱甘肽进行测 定，吸烟者超氧化物歧化酶水平升高，还原型谷胱 甘肽水平下降，同时内皮依赖的血流介导舒张功能 下降。研究结果提示，吸烟者慢血流现象可能与吸 烟诱导的氧化应激、内皮功能紊乱及微血管痉挛有 关。
２．高同型半胱氨酸血症：同型半胱氨酸与动 脉粥样硬化疾病及血栓事件密切相关，对血管内皮 细胞有直接毒性作用，可诱导氧化应激，促进炎症 反应，降低一氧化氮形成与释放。研究结果显示， ＣＳＦＰ患者血清同型半胱氨酸水平增高，Ｋｏｐｅｔｚ 等［２］人选４４例ＣＳＦＰ患者，测定血清同型半胱氨 酸水平，结果发现ＣＳＦＰ患者同型半胱氨酸水平增 高，而叶酸水平降低，同型半胱氨酸与冠状动脉 ＴＩＭＩ帧数呈正相关，提示同型半胱氨酸代谢紊乱 可能参与了ＣＳＦＰ的发病机制。同时研究中还发 现，ＣＳＦＰ患者除血清同型半胱氨酸水平增高外， 还原型谷胱甘肽水平降低，而超氧化物歧化酶活性 及丙二醛水平增加，另外肱动脉血流介导舒张功能 反应低下，表明同型半胱氨酸可能通过诱导氧化应 激引起血管内皮功能障碍，进而造成ＣＳＦＰ的发 生。 ３．炎症反应：近年来的研究结果显示，炎症反 应在ＣＳＦＰ发病机制中起重要作用。ＣＳＦＰ患者 与健康对照组比较，血清细胞间黏附分子、血管细 胞黏附分子及Ｅ选择素水平增高，提示ＣＳＦＰ患者 冠状动脉血管存在广泛而严重的内皮激活和炎症 反应。另有相关研究结果表明，ＣＳＦＰ患者血清乙 二腈浓度降低，而且与冠状动脉平均ＴＩＭＩ帧数呈 负相关［３］。乙二腈是一种血管壁炎症反应调节剂，
Ｃｌｉｎｉｃａｌ ｒｅｓｅａｒｃｈ ｐｒｏｇｒｅｓｓ ｏｆ ｃｏｒｏｎａｒｙ ｓｌｏｗ ｆｌｏｗ ｐｈｅｎｏｍｅｎｏｎ
Ｘｉｎｓｈｅｎｇ．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｃａｒｄｉｏｌｏｇｙ，Ｄｏｎｇｙｉｎｇ Ｐｅｏｐｌｅ’
ｓ
Ｈｏｓｐｉｔａｌ．Ｓｈａｎｄｏｎｇ ２５７０９１，Ｃｈｉｎａ
Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇ ａｕｔｈｏｒ：Ｘｕ Ｘｉｎｓｈｅｎｇ，Ｅｍａｉｌ：ｘｉｎｓｈｅｎｇｘｕｌ６３
Ｅｒｇｕｎ
Ｃａｇｌｉ等ｕ刈入选３３例ＣＳＦＰ患者，通过检测
红细胞聚集性、红细胞变形能力及血浆黏度以评估
万方数据
中华老年医学杂志２０１５年３月第３４卷第３期Ｃｈｉｎ
Ｊ
Ｇｅｒｉａｔｒ，Ｍａｒｃｈ ２０１５，Ｖ０１．３４，Ｎｏ．３
血液指标对ＣＳＦＰ的作用，结果发现ＣＳＦＰ患者与 健康对照组相比，红细胞聚集幅度及面积Ａ指数 增加，而红细胞聚集半衰期、聚集指数、伸长指数及 血浆黏度无差异，相关分析结果显示，左前降支 ＴＩＭＩ帧数与红细胞聚集幅度相关。 ８．７一谷氨酰转移酶活性：血清丫一谷氨酰转移酶 活性常被作为酒精性肝损害和肝胆管疾病的标志 物，但近年来的研究结果表明，７一谷氨酰转移酶活 性与氧化应激密切相关，能诱导低密度脂蛋白氧 化，在动脉粥样硬化斑块的发生、发展中起重要作 用。体外试验结果显示，人动脉粥样硬化斑块能检 测到ｙ一谷氨酰转移酶活性，而在易损斑块中更加 明显。ｙ一谷氨酰转移酶值与Ｃ反应蛋白、尿酸及纤 维蛋白原呈正相关。另外，在冠心病和心肌梗死的 患者中，７一谷氨酰转移酶水平是致死性和非致死性 心肌梗死的独立预测因素。Ｓｅｎ等［１幻在临床观察 中人选９０例ＣＳＦＰ患者、８８例冠心病患者及８６ 例健康对照者，通过检测血清丫一谷氨酰转移酶活 性及冠状动脉ＴＩＭＩ帧数、平均ＴＩＭＩ帧数，发现 ＣＳＦＰ与血清７一谷氨酰转移酶活性无相关性，但与 对照组比较血清丫～谷氨酰转移酶活性增强，平均 ＴＩＭＩ帧数与血清丫谷氨酰转移酶活性呈正相关。 回归分析结果显示，血清７一谷氨酰转移酶活性是 平均ＴＩＭＩ帧数唯一的独立预测因子。提示７一谷 氨酰转移酶活性可能也通过多种途径参与了 ＣＳＦＰ的发生。 ９．尿酸水平：血清尿酸水平是动脉粥样硬化、 氧化应激及内皮功能障碍的独立生化标志物。 Ｙｉｌｄｉｚ等［１胡发现，尿酸水平、心率及吸烟是ＣＳＦＰ 的独立预测因素，而对平均ＴＩＭＩ帧数，仅尿酸水 平是独立预测因素。Ｋａｌａｙ等Ｌ１４］进一步证实， ＣＳＦＰ患者血清尿酸水平明显增加，Ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归 分析结果显示，尿酸水平是冠状动脉慢血流的独立 预测因子。Ｘｉａ等［１５］相关研究人选４７例ＣＳＦＰ患 者，发现血尿酸水平、血小板计数、餐后２ ｈ血糖、 超敏Ｃ反应蛋白是ＣＳＦＰ的独立预测因素。这些 研究结果提示尿酸可能参与ＣＳＦＰ的发病机制。 首先，尿酸的形成过程常伴有氧自由基、过氧化氢 等活性氧的生成，可灭活一氧化氮，损害内皮细胞 功能，造成冠状动脉血流缓慢；其次，高尿酸水平能 促进低密度脂蛋白的氧化和脂质过氧化，进一步损 害内皮功能，促使冠状动脉粥样硬化斑块形成，降 低冠状动脉血流储备。 二、冠状动脉慢血流现象临床特征
为不稳定性心绞痛的ＣＳＦＰ患者平均血小板体积 增加，而稳定性心绞痛患者与对照组比较，平均血 小板体积增加不明显。Ｃｅｌｉｋ等［７］入选５０例ＣＳＦＰ 患者，发现ＣＳＦＰ患者平均血小板体积、ｓＰ一选择素 均增加，而且平均ＴＩＭＩ帧数与平均血小板体积和 ｓＰ一选择素呈正相关。Ｓｅｎ等［８１的研究结果显示， ＣＳＦＰ患者与冠心病患者比较，平均血小板体积无 差异，但这两组与对照组比较，平均血小板体积增 加，平均血小板体积也与冠状动脉平均ＴＩＭＩ帧数 呈正相关，回归分析结果表明，平均血小板体积水 平是平均ＴＩＭＩ帧数的独立预测因素。研究结果 表明，ＣＳＦＰ患者血小板计数明显增加，且血小板 计数也是ＣＳＦＰ的独立预测因素Ｌ９ｊ。这些研究结 果均提示血小板激活和数量增加可能参与了 ＣＳＦＰ的发生和发展，异常缓慢的血流容易造成血 栓形成，并引起冠状动脉远端栓塞或心肌梗死的发 生。 ６．血管舒缩因子分泌失衡：内源性血管舒缩 因子分泌异常是导致冠状动脉微血管阻力升高的 重要因素。与对照组相比，ＣＳＦＰ患者血浆肾上腺 素和去甲肾上腺素水平升高，冠状动脉微血管张力 增加、灌注压升高，进而导致ＣＳＦＰ。交感神经兴 奋时，神经肽Ｙ和去甲７肾上腺素可同时释放，在冠 状动脉血流正常患者冠状动脉内灌注神经肽Ｙ可 导致冠状动脉微血管收缩和慢血流现象，产生较大 范围的心肌缺血。 内皮素和一氧化氮都是内皮来源的调节血管 舒缩功能的重要因子，ＣＳＦＰ患者存在内皮素和一 氧化氮的合成与分泌失衡。Ｐｅｋｄｅｍｉｒ等［１叩的研 究中入选了１９例ＣＳＦＰ患者，通过心房调搏观察 冠状窦内皮素和一氧化氮的变化，基线状态下 ＣＳＦＰ患者心房及冠状窦内皮素水平均高于健康 对照组，心房调搏后冠状窦内皮素水平与基线状态 及对照组相比增加，另外也高于股动脉内皮素水 平；但对一氧化氮水平，基线状态和心房调搏后，冠 状窦一氧化氮水平均无改变，提示内皮素水平增 加、一氧化氮反应不良与ＣＳＦＰ患者内皮功能损害 密切相关。 ７．血液流变学：微血管功能紊乱一直是ＣＳＦＰ 发病机制的研究热点，但很少有学者关注血液的本 质特性。血液流变学能影响冠状动脉微循环，造成 冠状动脉血流储备降低，进而影响冠状动脉血流。