首次病程记录
病例特点：
1、患者某某，男女，50岁。

该患以左右小腿肿痛、
畸形、活动受限3小时为主述于2013年12月9
日被120送入我院。

2、患者于3小时前不慎摔伤致左右小腿疼痛，为锐
痛，难以忍受，伤后左右小腿畸形，患处渐肿胀，患肢活动受限。

伤后被120急送至我院，门诊医
生行X线检查后，以“左右胫腓骨骨折”为诊断
收入院。

3、既往糖尿病多年，自行口服降糖药，近期末梢血
糖值为8.0mmol/l
4、查体：T36.5℃，P80次/分，R19次/分，
BP120/80mmHg，神志清楚，语言流利，表情痛
苦，自主体位，查体合作。

全身浅表淋巴结无肿
大，无贫血貌，头颅大小正常，双侧瞳孔等大正
圆，口唇无发绀，颈软，无抵抗，呼吸音清，无
干湿啰音，心音纯，律整，各瓣膜听诊区无病理
性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，无肌紧张。

左
右小腿明显畸形，于小腿下1/3处明显肿胀，压
痛阳性，轴向叩痛阳性，反常活动阳性，可扪及
骨擦感，可闻及骨擦音，足背动脉搏动可触及，
末梢血运佳，感觉好，足趾可活动。

5、辅助检查：X线示左右胫腓骨下1/3处粉碎骨折。

初步诊断：左右胫腓骨下1/3粉碎骨折
诊断依据：
1、患者系3小时前摔伤所致；
2、来诊时患处疼痛，畸形，肿胀，活动受限；查体
显示左右小腿畸形，肿胀，局部压痛，反常活动
阳性，骨擦音及骨擦感阳性，末梢无血运障碍；
3、X线显示左右胫腓骨下1/3处粉碎骨折。

诊疗计划：
1、完善检查，行血常规、生化、传染病系列等实验
室检查，行骨折处三维CT检查；
2、向家属交代病情，本病可采取保守治疗，即牵引
治疗，亦可采取手术治疗；
3、暂行石膏固定；
4、消肿止痛治疗；
5、请上级医生看病人。

病情告知
患者某某，男女，50岁。

该患者以左右小腿肿痛、畸形、活动受限3小时为主述于2013年12月9日被120送入我院。

患者目前诊断为左右胫腓骨下1/3粉碎骨折，现向其家属告知病情如下：
1、该患者为胫腓骨下1/3处粉碎骨折，由X线显示
折断粉碎为多块，且大小不一，并且有几块碎片呈游离状。

因为胫骨下1/3处以远血运不佳，另外本次疾病系粉碎骨折，故易出现愈合不佳，延迟愈合或不愈合；
2、对于小腿下1/3处骨折可采取跟骨结节骨牵引结
合小夹板治疗，即为保守治疗，但需要在院卧床至少一个半月，行多次床旁X线检查，并根据X 线的结果调整骨折对位，因其是保守治疗，只能达到功能复位，而不能达到解剖复位，尤其是对一些已经翻转的骨片根本不能使其复回原位，待拆除牵引后，仍需结合石膏或秫秸帘子固定；同样，亦可以采用手术的方式治疗，但手术是一种有创治疗，。