• 肌松药 – 卡肌宁：组胺释放 – 潘可罗宁、万可松、爱可松：极少组胺释放
麻醉维持用药（2）
• 芬太尼： – 缺血性心脏病，诱导前，5ug/kg – 肌强直作用，使呼吸阻力增加 – 文献报导：支气管收缩作用
术中哮喘发作
• 增加麻醉深度，提高FiO2 观察血压、心率等
• 停止机械刺激 – 检查有无分泌物阻塞 – 调整气管导管位置，防止过深 – 停止手术刺激，如牵拉系膜、肠、胃等
治疗药物
• β2受体激动剂：舒喘灵 • 黄嘌呤类：氨茶碱 • 糖皮质激素 • 色甘酸钠 • 抗胆碱药物
β2受体激动剂的双重作用
直接作用 气道平滑肌
β2受体激动剂
肥大细胞 抑制介质释放
间接作用 副交感神经节 抑制传递
平滑肌松弛
黄嘌呤类
• 氨茶碱作用机制 – 提高cAMP浓度 – 刺激内源性儿茶酚胺释放 – 拮抗腺苷引起的支气管收缩 – 促纤毛运动 – 抗炎、免疫调节作用
• 如不能拔管，维持机械通气
术后镇痛
• 警惕镇痛药的呼吸抑制作用 – 吗啡：非绝对禁忌 – NSAIDs • COX-1抑制剂与阿司匹林有交叉过敏，禁用 – 氯氨酮 持续输注：氯氨酮： 5.88-6.42ug/kg/min 安定： 0.97-1.02ug/kg/min 咪唑安定：1.17-1.28ug/kg/min
病例1
姚如燕，女，49岁，85.5kg，C403396 因急性胆囊炎于急诊全麻下行胆囊切除术。 既往史：系统性红斑狼疮13年，一直服用激素治疗，最
近剂量为强的松5mg，bid。但近日未服（原因不明)。 高血压史。陈旧性心梗。 麻醉：常规全麻诱导，插管不顺，共行4次插管，每次均 因气道阻力太大而怀疑不在气管内。最后一次气道压 力为60cmH2O。予以琥珀酸氢考200mg，iv，气道压下 降，40分钟后降为30 cmH2O。术中维持平稳。术后带 管返ICU。 术后：未使用激素。术后21小时停用呼吸机，23小时拔 管。7月9日（术后第3日）返普通病房。当日予以氢考 200mg，iv。待进食后改服强的松10mg，qd。
发病机制
• 气道高反应性（AHR） – 气道炎症是导致气道高反应性的重要机制 – AHR还可出现于：慢性支气管炎、肺气肿、过敏性鼻炎
诊断（1）
• 临床表现
– 症状：咳嗽、咳痰、胸闷、喘憋、端坐呼吸、 紫绀。 定期发作，可 自行缓解或经平喘药治疗后缓解
– 体征：散在或弥漫性哮鸣音，呼气时加重
诊断（2）
• 实验室检查 – 痰和血中嗜酸性粒细胞增加、血清 IgE 增加 – 胸片：过度通气 – 肺功能：阻塞性通气障碍 – 血气分析：低氧血症、CO2正常或降低
鉴别诊断
• 心源性哮喘 • 上呼吸道梗阻、气管狭窄 • 误吸 • 肺栓塞
治疗
• 教育患者 • 控制环境促发因素 • 药物治疗
– 目的：抑制气道炎症、降低气道高反应性 – 途径：吸入疗法优于全身用药
糖皮质激素
• 机制 – 抗炎 – 抗过敏 – 减少白三烯、PG合成
• 4－8小时起效
色甘酸钠和抗胆碱药物
• 色甘酸钠 – 吸入型制剂 – 抑制肥大细胞释放IgE
• 抗胆碱药物－异丙托溴铵 – 降低迷走张力
麻醉管理
术前评估
• 发作史 – 过敏原 – 发作频率、症状、体征 – 最近一次发作时间
• 用药：品种、时间、是否用激素 • 近期有无上感 • 查体：双肺听诊 • 检查：心肺功能－胸片、肺功能、血气
• 食物：鱼、虾、蛋、奶 • 气候改变 • 精神因素
激发因素（2）
• 感染：细菌、病毒、支原体 • 运动：
– 机制－过度通气使气管粘膜水份、热量丢失， 产生支气管平滑肌收 缩
• 药物：心得安、阿司匹林 • 手术刺激：
– 麻醉、手术操作引起迷走兴奋
气道平滑肌张力的神经调节
• 迷走神经：释放乙酰胆碱，使M受体激动，引起平滑肌收缩。 • 交感神经：
术前准备（1）
• 消除焦虑：尤其是小儿，避免哭闹 • 抗生素预防感染 • 解除支气管痉挛
– 支气管扩张剂：入室前使用 • 物理治疗：利于排痰、气管引流
术前准备（2）
• 戒烟 – 2个月－－提高粘膜纤毛排痰，减少痰量
• 预防性吸入色甘酸钠至术前 – 防止肥大细胞脱颗粒及其他化学物质的释放
• 用激 – β2兴奋剂：首选 – 氨茶碱：负荷量：5－6 mg/kg；20min 维持：0.3－0.9 mg/kg/h – 激素：氢化可的松：4mg/kg – 麻黄碱：纠正低血压
术终
• 避免拮抗 – 胆碱酯酶抑制剂能诱发支气管痉挛
• 拔管 – 深拔管或清醒拔管，避免浅麻醉时拔管，尤其是小儿
全麻诱导原则
• 麻醉前出现哮喘发作
– 药物治疗 – 择期手术应推迟 – 急诊手术：药物治疗好转后手术，
术中继续药物治疗
• 诱导原则
– 阻断气道反射
全麻诱导用药
• 硫喷妥钠：组胺释放 • 异丙酚：较少引起支气管痉挛。能更好地抑制气道反射，具有支气管
扩张作用 • 氯胺酮：非心脏病人可用，2mg/kg，抑制气道反射；释放儿茶酚胺，
– β2受体激动，使平滑肌松弛。 – α受体激动，使平滑肌收缩。 • 非肾上腺素非胆碱能抑制系统： – 抑制气道平滑肌收缩 – 递质：血管活性肠肽（VIP）、NO
发病机制
• 变态反应：I 型变态反应 • 气道炎症：多种炎性介质和细胞因子 • 神经因素：
β受体功能低下、迷走亢进 、 α受体反应性增加
术前用药
• 阿托品：有争议 – 降低气道阻力、降低气道反应性 – 解除插管诱发的心动过缓和支气管痉挛 – 使分泌物干燥，排出困难
• 杜冷丁：可用 • 吗啡：慎用
– 组胺释放
麻醉选择
• 硬膜外 – 高位：并不减少围术期呼吸道并发症 – 低位：可减少围术期呼吸道并发症
• 全麻 – 保持呼吸道通畅，利于氧供，安全可靠 – 插管刺激又能诱发支气管痉挛
扩张支气管
全麻诱导用药（2）
• 利多卡因： – 静脉注射可预防支气管痉挛
• 机制：直接作用于平滑肌，降低其对乙酰胆 碱的反应性
• 诱导前，1-2mg/kg，iv
– 气管内喷，可引起咳嗽 – 硬膜外注射，可缓解支气管痉挛
麻醉维持用药（1）
• 吸入药 – 具有直接支气管扩张效应，呈剂量依赖性 – 阻断气道反射 – 氟烷和七氟醚作用最强
哮喘病人的麻醉管理
北京协和医院 麻醉科 任洪智 严梅
讲课内容
• 支气管哮喘 • 麻醉管理 • 病例介绍
支气管哮喘
哮喘的患病率
• 全世界：1.5亿 • 中国：1％ 儿童中：3％ • 麻醉中
– 哮喘病人中发生率：7％ – 支气管痉挛发生率：0.17％
患病率和严重程度呈增长趋势
激发因素（1）
• 吸入物： – 特异性：尘螨、花粉、动物毛屑等 – 非特异性：硫酸、甲醛、甲酸等