甲亢的内科治疗
甲状腺功能亢进症
Hyperthyroidism
是体内甲状腺激素过多，引起以机体的神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进表现的临床综合征。
各种原因造成血中FT 4或FT 3升高，
导致组织暴露于过量甲状腺激素条件下而发生的一组临床综合征。
甲状腺毒症
Thyrotoxicosis
甲亢的分类
甲状腺甲亢
Graves病
多结节性甲状腺肿伴甲亢
高功能腺瘤
多发性自身免疫性内分泌综合征伴甲亢
甲状腺癌(滤泡性甲状腺癌)
新生儿甲亢
碘甲亢
TSH受体基因突变致甲亢
垂体性甲亢(TSH甲亢)
垂体瘤(TSH瘤)致甲亢
非垂体瘤致甲亢(垂体型TH抵抗症)
甲亢的分类
伴肿瘤甲亢
绒毛膜上皮癌伴甲亢
葡萄胎伴甲亢
肺癌和消化系(胃、结肠、胰)癌等伴甲亢卵巢甲状腺伴甲亢
仅有甲亢症状而甲状腺功能不高者甲状腺炎
(1)亚急性甲状腺炎
(2)桥本甲状腺炎
(3)放射性甲状腺炎
药源性甲亢
毒性弥漫性甲状腺肿
Grave's disease Basedow's disease 1835 Robert Greaves 高代谢
弥漫性甲状腺肿
突眼
1840 Von Basedows 胫前粘液性水肿
是一种内分泌疾病，多见女性，与自身免疫有关，临床可呈典型或不典型表现
病因和发病机制
本病病因发病机制尚未完全阐明☺免疫功能异常
☺遗传因素
☺环境因素
器官特异性自身免疫性疾病
☺Graves' 病患者体内存在多种针对甲状腺成份的抗体TSH受体抗体(TSHR-Ab)*
甲状腺过氧化物酶抗体*(TPO-Ab)
甲状腺球蛋白抗体(Tg-Ab)
☺可患其他自身免疫性疾病：桥本氏病、1型糖尿病、
重症肌无力等
☺存在T细胞亚群紊乱：外周
淋巴细胞增多：甲状腺内
功能异常：眼球后
遗传因素
部分Grave's病有家族史
同卵双生患病共显率30-60%
与人类白细胞组织相容抗原(HLA)有关
多基因遗传：高加索人HLA-B8
日本人HLA-B35
中国人HLA-Bw46 HLA-B5尚无遗传学指标能预测Grave's病发生
环境因素
病理
甲状腺组织：对称性、弥漫性肿大、血管增生、
外观呈红色
细胞滤泡细胞增生肥大
淋巴细胞浸润
眼浸润性突眼:眼肌水肿
淋巴细胞，浆细胞浸润
球后脂肪组织增多
粘多糖沉积
晚期，纤维化
其他肝脏受累，淋巴结增生肿大
骨骼肌萎缩，纤维慢性，脂肪变异
心肌变性，肝脂肪浸润
骨质疏松
甲亢的特殊的临床表现
甲亢危象
甲亢性心脏病
淡漠型甲亢
T 3型、T 4型甲亢
亚临床甲亢
妊娠期甲亢
胫前粘液性水肿
Graves 眼病
甲状腺危象
重症甲亢：多见于应激，病死率高
症状：高热39℃↑、心率快、房颤、房扑、烦燥、大汗、恶心、呕吐、腹泻
体征：虚脱、休克、嗜睡、昏迷、
心力衰竭、肺水肿
检验：WBC、N↑、T3、T4↑
甲亢性心脏病
发病率与年龄有关，45岁以下较少见 心律失常、心力衰竭、心绞痛
甲亢控制，多可恢复
淡漠型甲亢
老年多见，起病隐袭 临床症状不典型
可伴房颤、震颤、肌病
T 3型和T 4型甲亢
T 3型甲亢：临床表现同寻常型甲亢症状轻
TT 3↑，FT 3↑，TT 4（N），FT 4（N） T 4型甲亢：TT 4↑，FT 4↑，TT 3N →↓，FT 3N →↓
亚临床型甲亢
特点：T 3、T 4正常，TSH↓
GD早期，GD经药物、手术或放射碘治疗后；多结节性甲肿、甲状腺毒性腺瘤早期、甲状腺炎恢复期、甲状腺癌术后L-T 4治疗
无症状或有部分甲亢症状
一般不需治疗，但定期随访
胫前粘液性水肿
自身免疫性病变
常与浸润性突眼同时或先后发生，可不伴甲亢 对称性皮损：胫前下1/3、足背、踝、肩、手背、手术瘢痕、面部
妊娠期甲亢
妊娠合并甲亢：体重不随妊娠月数↑，肢体近端肌肉消瘦，HR↑，FT 3↑，FT 4↑，TSH↓ HCG相关性甲亢：HCG和TSH与TSH受体结合存在交叉反应，症状轻重不一，FT 3↑，FT 4↑，TSH↓，HCG↑，终止妊娠或分娩后消失
甲状腺功能“正常”的Graves眼病
少见
双侧或单侧突眼
无甲亢的临床表现，不伴胫前粘液性水肿
甲状腺功能紊乱表现
鉴别诊断
单纯性甲状腺肿: 甲状腺肿,无甲亢症状
131I摄取率,甲状腺功能
神经官能症:有症状,但实验室检查正常
其他:系统症状的鉴别、消瘦、低热、腹泻、心律失常 单侧突眼需与炎性肿瘤、眼内肿瘤鉴别，ＣＴ、超声可确诊
慢性淋巴细胞性甲状腺炎
桥本氏甲状腺炎
甲状腺肿型
萎缩性甲状腺炎
甲状腺萎缩型
桥本氏甲状腺炎
临床表现多样甲亢
甲状腺功能正常
甲减
实验室检查TgAb↑TPOAb↑
甲状腺穿刺活检
亚急性甲状腺炎
临床表现
前驱病毒感染的症状
甲状腺区疼痛
一过性甲状腺毒症的表现 甲状腺：肿大，单侧、双侧
质地较硬
触痛
亚急性甲状腺炎
治疗原则
非甾体抗炎药
糖皮质激素
对症处理：一过性甲状腺毒症
一过性甲减
产后甲状腺炎
临床分期甲亢期
甲减期
恢复期
诊断依据妊娠前和妊娠中无甲功异常史
产后一年内发生甲功异常
甲亢时摄131I率减少
TRAb阴性
治疗
一般治疗
休息、营养丰富、禁碘、镇静剂
β－受体阻滞剂:阻断甲状腺激素对改善心脏的兴奋作用
阻滞外周T4向T３转化
抗甲状腺药物治疗
硫脲类丙基硫氧嘧啶(propylthiouracil,PTU)
咪唑类他巴唑（tapazole）
甲亢平（carbimazole）
决定药物治疗后医师面临的问题
患者是否为以ATD作为一线治疗的合适候选人？
应采用哪种药物？甲巯米唑？PTU？
治疗多长时间能达到缓解？
药物剂量对疾病缓解是否有影响？多大的初始剂量能使患者的病情得到控制？
治疗过程中是否同时，或在ATD治疗后予以甲状腺素可减少复发的机会？
抗甲状腺药物治疗适应症
病情轻、中度
甲状腺轻、中度肿大
年龄<20岁
孕妇、年迈体弱、或不能手术者、术前准备 甲状腺次全切术后复发
手术或放射性131I治疗前的准备
作用于甲状腺过氧化物酶（TPO）抑制碘的氧化，干扰碘化甲腺酪氨酸的偶联
PTU可以通过抑制外周组织中的I型脱碘酶的活性，
从而使外周组织中T
4转化为T
3
减少
可抑制甲状腺内细胞因子的产生，这是一种器官特异性免疫抑制作用，对全身免疫反应没有影响
改变甲状腺球蛋白的构像，使其不易碘化和裂解 抑制甲状腺滤泡上皮细胞的功能和生长
抗甲状腺药物作用机制
他巴唑的血浆半衰期明显长于PTU
研究发现他巴唑效果优于PTU
PTU可抑制外周T 4转化为T 3，不易透过胎盘屏障 药物选择
选用PTU治疗严重甲亢
甲亢危象
妊娠期及哺乳期甲亢
选用他巴唑轻、中度甲亢
抗甲状腺药物的应用
甲状腺素的应用 临床有甲状腺肿、突眼
FT
3、FT
4
基本恢复正常
没有明显心脏疾患
其他：血压、心律失常等
ATD与甲状腺素的联合应用
甲状腺素对甲亢患者的治疗作用：
降低甲亢患者ATD治疗后甲亢的复发率； 预防甲亢患者ATD治疗甲状腺功能正常后的甲状腺肿大；
预防及减轻甲亢患者的突眼症状；
预防甲亢患者ATD治疗后引起的甲状腺功能低下。
缓解
抗甲状腺药物用作Graves病的基本治疗，病人可取得“缓解”。
缓解通常定义为：停止药物治疗后，甲状腺功能的生化指标保持正常1年以上。
抗甲状腺药物的治疗期限
一般需要2年
ATD治疗甲亢是通过抑制甲状腺素的合成，而并非针对病因，即不针对甲亢发病机制的治疗方法。
甲状腺内有局灶性、多灶性或弥漫性自主性区域存在，ATD能够消除甲亢的高代谢状态，然而，甲状腺内功能自主性区域将持续存在，因此伴有高复发
率。
治疗期限对病情缓解率的影响
在血清FT4和FT3水平正常，但血清TSH水平低的病人中，病情复发的可能性升高。
复发通常发生在停药后的最初3-6个月内。
此后复发率下降，在1-2年后达到平台状态，总复发率大约为50％-60%。
在缓解后发生妊娠的妇女中，大约75％在产后Graves病将复发或发生产后甲状腺炎。
以下情况可以考虑停药
治疗疗程超过1.5年
TSAb转阴性
甲状腺功能、sTSH正常
抗甲状腺药物剂量很小
甲亢停药后易复发者
甲状腺肿较明显
sTSH持续低
治疗过程中病情反复、难以缓解 TSAb持续阳性
Graves病治疗的推荐方案
对有预示存在复发因素的病人：
甲状腺大、甲状腺肿进行性增大；
甲状腺肿伴持续性血管震颤；
治疗期间T3下降不满意；
TSH受体抗体持续阳性和测定血HLA-Cw7阳性者
应早期采用甲状腺切除或放射性131碘治疗的方法。
不良反应
皮疹、风疹、瘙痒、关节痛、发热、胃肠道反应、白细胞减少
甲亢本身造成白细胞减少
开始药物治疗前应作血常规检查
严重不良反应
粒细胞缺乏症
药物性肝损害
ANCA （抗中性粒细胞胞桨抗体）阳性小血管炎。