预约转诊协议书

甲方：

乙方：临沭县人民医院

为进一步方便群众就医，根据卫生部《关于在公立医院施行预约诊疗服务工作的意见》（卫医管发[2009]95号）相关文件要求，深入开展预约诊疗服务工作，为群众提供安全、有效、便捷、廉价、连续的服务。在自愿基础上，甲乙双方经过友好协商，达成如下协议：

1、甲方在开展卫生服务过程中，凡有符合双向转诊上转指标的患者，在患者自愿的前提下，应及时与乙方预约，并携带转诊全面病历资料转到乙方进一步诊治。

2、乙方对甲方转送的符合上转指标的患者，特别是急、危、重患者和高危孕妇，应优先安排住院，组织会诊处理，为患者提供优质、便捷的服务。

3、在患者自愿的前提下，乙方将居住在甲方服务范围内的符合双向转诊下转指标的患者应与甲方预约，并转到甲方进行相关后续治疗和服务。

4、双方应严格按照上级主管部门的规定和要求，开展预约双向转诊工作。及时向对方提供转送患者的相关诊疗资料，下转患者要提供后续治疗方案。

5、其他未尽事宜，甲乙双方可另行协商解决。

6、本协议一式四份，甲乙双方各执一份，报市县卫生局各一份。

7、本协议双方签字后生效。

甲方代表签字：乙方代表签字: （公章）（公章）年月日年月日