甘露醇在急性脑血管病中的应用
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认识脑水肿
脑水肿分为以下几种常见类型： 1.血管源性水肿 2.细胞毒性水肿 3.间质性水肿 4.渗透性水肿
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血管源性水肿
血脑屏障破坏所致 磁共振T1WI呈现低信号，T2WI高信号
水肿呈指状发布，较少累及灰质、胼胝体。
常见于肿瘤压迫,脑出血，脑挫裂伤等。
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脑出血时甘露醇使用时机
◎一般推荐在脑出血后6小时后再使用甘露醇。
◎也有人建议脑出血患者发病24小时内暂不用甘露醇， 24小时后复查CT，若病情以及血肿大小均稳定，再 选择应用甘露醇。
◎如果有活动性脑出血，甘露醇应用应十分谨慎。因 为甘露醇使血肿周围的组织脱水后，可使血肿-脑组 织间的压力梯度迅速增大，促使血肿扩大或加重活 动性出血。并且高渗的甘露醇会溢漏至血肿内，血 肿内渗透压随之升高，加剧血肿扩大。
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脑出血时脑水肿的变化
★血肿的占位效应是脑出血时颅内压增高的首要因素。
★血管源性脑水肿产生于脑出血后的12小时之内。
★有研究发现脑出血后产生广泛性脑血流量降低，而 导致的细胞毒性水肿也是脑出血时脑水肿的发病机制 之一。其高峰出现在出血后24小时，并持续2-3天。
★脑出血中后期由于血肿分解而释放的大分子物质进 入细胞外间隙，引起局部渗透压梯度改变，大量水分 进入组织间隙，从而产生高渗性脑水肿，是脑出血后 脑水肿发生的另一重要机制。
本药可由肝脏生成糖原，但由于静脉注射后迅速经 肾脏排泄，故一般情况下经肝脏代谢的量很少。本 药T1/2为100分钟，当存在急性肾功能衰竭时可延 长至6小时。
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甘露醇脱水作用机制（一）
①在血管壁完整的情况下，提高血浆胶体渗透压， 导致细胞外液、脑脊液进入血管内，减轻脑水肿。
②因渗透性脱水后增加了血容量，促进前列腺素Ⅰ 的分泌，从而扩张肾血管，提高了肾小球滤过率。 而且甘露醇在肾血管重吸收率低，可提高肾小管 内液渗透压，减少远端肾小管对水、钠离子的重 吸收，促进水分排出体外。
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急性脑血管病脱水药的应用原则
⑴应根据患者的临床症状和实际需要，决定脱水药 的时机、用量和用法。
⑵对于发病早期即有意识障碍的患者，可给予甘露 醇125ml静滴，每4-6小时一次。若昏迷进一步加 重，除给予甘露醇250ml静滴，还应加用速尿 40mg静推，或地塞米松10-20mg静滴。
⑶对于临床症状轻，一般情况可，梗塞面积在3cm 以下的患者可暂不用脱水药。
⑷脱水药一般应用5-7天。但若合并肺部感染、癫痫 频繁发作等可使脑水肿加重的因素，脱水时间可 适当延长。
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认识甘露醇
甘露醇是单糖，化学式为C6H14O6，其分子量为 182.17，在体内不被分解和代谢。每8克甘露醇可 带出水分100ml。现临床上常用的甘露醇为20%的， 因此每250ml(50克)的甘露醇，约可脱水625ml。 甘露醇利尿作用于静注后1小时出现，维持3小时。 降低颅内压作用于静注后15分钟内出现，达峰时间 为30～60分钟，维持3～8小时。
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脑梗塞时甘露醇使用时机
相比脑出血，多数脑梗塞继发脑水肿出现得较缓慢， 且早期多为细胞毒性水肿，因此不宜太早脱水治疗。 建议在脑梗塞发病24小时左右开始使用甘露醇。但 严重的大面积脑梗塞可酌情提前使用。
发病24小时后CT、MR结构性影像学脑梗塞的分类
大梗死（＞5cm） 中梗死（3-5cm） 小梗死（1.5-3cm） 腔隙性脑梗死（≤1.5cm）
∮因为甘露醇应用后会出现短暂性高血容量，因此在血 压特别高时用甘露醇，可能在短时间内使的血压更高。 故对脑水肿伴高血压患者，在用甘露醇前，可先用呋 塞米来避免血压骤然升高。
∮甘露醇输液过快以及应用甘露醇后引起的血容量增加 均可诱发心衰，故脑血管病合并心衰患者，选用甘露 醇应慎重。
∮脑血管病伴血容量不足时（如分水岭梗死），宜在补 充血容量后再酌情使用甘露醇。
细胞毒性水肿
神经细胞肿胀所致 磁共振弥散成像对此类水肿较敏感， 水肿区DWI呈高信号,ADC呈低信号。 常见于脑梗塞急性期，中毒性脑病，缺氧性脑病等。
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间质性水肿
脑脊液渗出所致
磁共振表现为 T1WI为低信号，T2WI及DWI呈高信号。 最早出现的位置在双侧侧脑室前角。
常见于脑积水。
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③甘露醇可降低血粘度，改善微循环，提高红细胞 变形性，而促进组织水平的氧转运，有益于改善 脑梗塞和脑出血周围的水肿。
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甘露醇脱水作用机制（二）
④促进中枢神经系统中的水孔蛋白表达上调，有利于 水分子通过，从而减轻脑水肿。
⑤减少脑脊液的分泌并增加其再吸收，使脑脊液容量 减少而降低颅内压。
⑥近来有研究表明甘露醇能较快清除自由基连锁反应 中毒性较强、作用广泛的羟自由基，减轻迟发性脑 损伤。
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甘露醇的用量以及疗程
☆ 强调个体化治疗 根据病灶体积、水肿程度和颅内 压情况而定。
☆最佳应用剂量应能够使血浆渗透压维持在300320mOsm/L。
☆多数学者倾向于小剂量，即0.25-0.5g/kg/次，每46小时一次。一般应用5-7天。特别严重的可以延至 10-14天。
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甘露醇临床应用要点
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急性脑梗塞的脑水肿变化
发病数小时内 主要为细胞毒性水肿（由于脑缺血、缺氧、细胞内钙、钠、 水和氯化物潴留）引起细胞肿胀，此时血脑屏障相对完整， 水肿主要集中在灰质细胞内，细胞外间隙不扩大。
发病数小时后至数日 主要是血管源性水肿以及混合性水肿。由于血管内皮细胞 和血脑屏障的破坏，毛细血管通透性增加，血浆蛋白和 外溢，使细胞外液增加，导致血管源性水肿。同时因为水 肿而使得脑血流量进一步降低，恶性循环，脑水肿也随着 更加严重。此时脑灰质、白质均可出现水肿，细胞外间隙 扩大。也就是所谓的混合性水肿！
渗透性水肿
细胞损伤后渗透性物质导致水分进入组织间隙所致。 磁共振特征性表现不明显。
常见于 垂体功能受损和（或）下丘脑损害时，促肾上腺 皮质激素和抗利尿激素分泌失衡。 糖尿病酸中毒用胰岛素治疗过程中，血糖下降过 快。 上述两种原因均可导致渗透压梯度改变，水分由 血管进入细胞内引起渗透性水肿。
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∮用药速度十分重要。一般主张250ml甘露醇宜在 20~30分钟内滴入。