1 药剂科等级医院评审反馈问题整改报告书药剂科2目录1.评审工作报告中专家指出存在的主要问题描述〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃32.评审中存在的问题整理明细〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃63.评审中存在问题的对应整改计划〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃94.评审中存在问题对应的整改措施和措施落实所需的支撑材料。
〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃141.评审工作报告中专家指出存在的主要问题描述1.1中药饮片的养护记录不完善。
1.2煎药室的消毒记录不完善。
1.3煎药室的清洁记录不完善。
1.4抗菌药物应用及管理不规范。
1.5处方点评工作开展欠完善。
32.评审中存在的问题整理明细2.1中药饮片的养护记录不完善。
2.2煎药室的消毒记录不完善。
2.3煎药室清洁记录不完善。
2.4抗菌药物应用及管理不规范。
452.4.1市中医[2011]7号《大理市中医医院关于调整药事管理暨药物治疗学委员会的通知》文件中人员组织结构、工作制度内容欠规范。
2.4.2市中医[2011]24号《关于重新调整我院2011年“抗菌药物临床应用管理小组”的通知》文件中组织结构、工作职责内容不规范。
2.4.3抗菌药物临床应用管理制度不规范，落实不到位。
2.4.4抗菌药物分级管理制度不规范，落实不到位。
2.4.5采购目录外抗菌药物临时采购管理制度欠完善。
2.5处方点评工作开展欠完善。
2.5.1处方医师签名（签章）留样备案欠规范。
2.5.2将《处方管理办法》作为本院《处方点评制度》，没有结合我院实际情况制定与医院处方管理相适宜的处方点评制6度。
2.5.3处方点评制度和处方点评实施细则制定欠合理，实施欠完善。
2.5.4市中医[2011]45号关于新修订《大理市中医医院处方点评领导小组的通知》中组织名称、组织人员结构、工作职责与实施细则欠合理。
2.5.5“抗菌药物应用及管理不规范”和“处方点评工作开展欠完善”的问题综述：全科没有临床药师，未成立专门从事临床药学服务的部门，抗菌药物专项处方（医嘱）点评技术实施欠规范、抗菌药物处方（医嘱）临床干预欠到位、抗菌药物合理应用培训考核、指导反馈欠规范。
没有临床药师，即使配备有专职从事临床药学工作和提供药学服务的药师，临床药学工作还是非常滞后，导致处方医嘱点评人员专业素养不高，主要体现在用药合理性点评薄弱，用药合理性点评时药学专业技术人员对处方医嘱干预的信心不足。
在出现个体化用药合理性欠妥的处方（医嘱）时，出现抗感染药物使用不规范的处方（医嘱）时药学专业技术人员没能及时有效的进行用药干预。
导致“抗菌药物应用及管理7不规范”和“处方点评工作开展欠完善”的问题比较集中。
3.评审中存在问题的对应整改计划3.1“中药饮片的养护记录不完善”问题的整改计划和措施已经制定并落实（具体事宜由中药房负责人落实）。
83.2“煎药室的消毒记录不完善”问题的整改计划和措施已经制定并落实（具体事宜由中药房负责人落实）。
3.3“煎药室的清洁记录不完善”问题的整改计划和措施已经制定并落实（具体事宜由中药房负责人落实）。
3.4“抗菌药物应用及管理不规范”问题的整改计划如下：3.4.1计划重新修订文件“市中医[2011]7号《大理市中医医院关于调整药事管理暨药物治疗学委员会的通知》”中的人员组织结构、工作制度等欠规范内容。
3.4.2计划重新修订文件“市中医[2011]24号《关于重新调整我院2011年抗菌药物临床应用管理小组的通知》”中的组织结构、工作职责等不规范内容。
3.4.3计划重新修订《抗菌药物临床应用管理制度》，并规范落实。
3.4.4计划重新修订《抗菌药物分级管理制度》，并规范落实。
3.4.5计划重新修订完善《采购目录外抗菌药物临时采购管理制度》，并落实。
93.5处方点评工作开展欠完善。
3.5.1计划重新规范处方医师签名（签章）留样并备案。
3.5.2根据我院实际情况计划重新制定我院《处方点评制度》，并落实完善。
3.5.3根据我院实际情况计划重新制定我院《处方点评实施细则》，并落实完善。
3.5.4计划重新修订文件“市中医[2011]45号关于新修订《大理市中医医院处方点评领导小组的通知》”中的组织名称、组织人员结构、工作职责与实施细则等内容。
3.5.5根据{“抗菌药物应用及管理不规范”和“处方点评工作开展欠完善”的问题综述：全科没有临床药师，未成立专门从事临床药学服务的部门，抗菌药物专项处方（医嘱）点评技术实施欠规范、抗菌药物处方（医嘱）临床干预欠到位、抗菌药物合理应用培训考核、指导反馈欠规范。
没有临床药师，即使配备有专职从事临床药学工作和提供药学服务的药师，临床药学工作还是非常滞后，导致处方医嘱点评人员专业素养不高，主要体现在用药合理性点评薄弱，用10 药合理性点评时药学专业技术人员对处方医嘱干预的信心不足。
在出现个体化用药合理性欠妥的处方（医嘱）时，出现抗感染药物使用不规范的处方（医嘱）时药学专业技术人员没能及时有效的进行用药干预。
导致“抗菌药物应用及管理不规范”和“处方点评工作开展欠完善”的问题比较集中。
}的问题，计划成立“临床药学服务工作室”确定组织名称、设立组织成员名单、制度工作职责。
逐步开展临床药学服务，参与临床合理用药，初步完成药学服务从基础服务型向技术服务型的转型升级。
114评审中存在问题对应的整改措施和措施落实所需的支撑材料如下：4.1“中药饮片的养护记录不完善”问题的整改措施已落实（具体事宜由中药房负责人落实）。
4.2“煎药室的消毒记录不完善”问题的整改措施已落实（具体事宜由中药房负责人落实）。
4.3“煎药室的清洁记录不完善”问题的整改措施已落实（具体事宜由中药房负责人落实）。
4.4“抗菌药物应用及管理不规范”问题对应的整改措施和措施落实所需的支撑材料4.4.1措施：已经重新修订文件“市中医[2011]7号《大理市中医医院关于调整药事管理暨药物治疗学委员会的通知》”中的人员组织结构、工作制度等欠规范内容。
支撑材料：4.4.1支撑材料：2015年大理市中医医院关于重新调整《药事管理与药物治疗学委员会》的通知。
4.4.2措施：已经重新修订文件“市中医[2011]24号《关于重新调整我院2011年抗菌药物临床应用管理小组的通知》”中12的组织结构、工作职责等不规范内容。
支撑材料：4.4.2支撑材料：2015年关于重组《抗菌药物管理小组》的通知。
4.4.3措施：已经重新修订《抗菌药物临床应用管理制度》，并规范落实。
支撑材料一：4.4.3支撑材料：2015年关于重新修订大理市中医医院《抗菌药物临床应用管理制度》的通知。
支撑材料二：所有关于抗菌药物临床应用管理的工作记录及现场。
4.4.4措施：已经重新修订《抗菌药物分级管理制度》，并规范落实。
支撑材料一：4.4.4支撑材料：2015年关于重新修订大理市中医医院《抗菌药物分级管理制度》的通知。
支撑材料二：所有关于抗菌药物分级管理的工作记录及现场。
4.4.5措施：已经重新修订完善《采购目录外抗菌药物临时采购管理制度》，并落实。
支撑材料一：4.4.5支撑材料：2015年关于重新修订大理市中医医院采购目录外《抗菌药物临时采购使用管理制度》13的通知。
支撑材料二：所有关于抗菌药物临时采购使用管理的工作记录及现场。
4.5“处方点评工作开展欠完善”问题对应的整改措施和措施落实所需的支撑材料如下：4.5.1措施：已经重新记录处方医师签名（签章）留样并备案。
支撑材料：4.5.1支撑材料：2015年处方医师和调剂药师签名或签章图样备案表。
4.5.2措施：已经根据我院实际情况重新制定我院《处方点评制度》，并落实完善。
支撑材料一：4.5.2支撑材料：关于重新修订《处方点评管理制度》的通知。
支撑材料二：所有关于处方点评管理的工作记录及现场。
4.5.3措施：已经根据我院实际情况重新制定我院《处方点评实施细则》，并落实完善。
支撑材料一：4.5.3支撑材料：关于重新制定大理市中医医院《处方点评实施细则》的通知。
14支撑材料二：所有关于处方点评实施细则的工作记录及现场。
4.5.4措施：已经重新修订文件“市中医[2011]45号关于新修订《大理市中医医院处方点评领导小组的通知》”中的组织名称、组织人员结构、工作职责与实施细则等内容。
支撑材料一：4.5.4支撑材料：关于重新修订《大理市中医医院处方点评管理小组》的通知。
4.5.5措施：已经根据{“抗菌药物应用及管理不规范”和“处方点评工作开展欠完善”的问题综述：全科没有临床药师，未成立专门从事临床药学服务的部门，抗菌药物专项处方（医嘱）点评技术实施欠规范、抗菌药物处方（医嘱）临床干预欠到位、抗菌药物合理应用培训考核、指导反馈欠规范。
没有临床药师，即使配备有专职从事临床药学工作和提供药学服务的药师，临床药学工作还是非常滞后，导致处方医嘱点评人员专业素养不高，主要体现在用药合理性点评薄弱，用药合理性点评时药学专业技术人员对处方医嘱干预的信心不足。
在出现个体化用药合理性欠妥的处方（医嘱）时，出现抗感染药物使用不规范的处方（医嘱）时药学专业技术人员没能及时有效的进行用药干预。
导致“抗菌药物15应用及管理不规范”和“处方点评工作开展欠完善”的问题比较集中。
}的问题，成立了“临床药学服务工作室”并确定组织名称、设立组织成员、制度工作职责、制定发展计划。
逐步开展临床药学服务，参与临床合理用药，初步完成药学服务从基础服务型向技术服务型的转型升级。
支撑材料一：4.5.5支撑材料：2015年关于成立《大理市中医医院临床药学工作室》的通知。
支撑材料二：撰写了《药剂科等级医院评审反馈问题整改报告书》，本报告书的内容含盖了二级中医医院评审时专家反馈的问题，药剂科对所有涉及到的问题进行挖掘整理，并制定了问题的整改计划、整改措施，以及对整改措施进行了监督落实。
并特别针对“抗菌药物应用及管理不规范”和“处方点评工作开展欠完善”的问题，成立了“临床药学服务工作室”并确定组织名称、设立组织成员、制度工作职责、制定发展计划。
逐步开展临床药学服务，参与临床合理用药，初步完成药学服务从基础服务型向技术服务型的转型升级。
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