• 5、腔内检查及治疗，经冲洗、检查，确认病灶，进行相 应的治疗 • 6、用刨刀切除肩峰下滑膜，喙肩韧带，用磨钻切除肩锁 关节下骨赘物，使肩峰成型 • 7、关节镜下切除滑膜，切断喙肩韧带和肩锁关节骨赘， 用刨刀肩袖表面与关节盂之间，磨钻新鲜化创面及骨面， 将前后肩袖用韧带线缝合 • 8、入路缝合，术后反复冲洗关节腔，将碎屑清理干净， 缝合穿刺口，切口覆盖敷贴，加压包扎
3.
4.
5. 关节盂
6.腋下袋
5.
6.
4.盂肱中韧带
解剖生理
• 肩袖是由附着在肱骨大结节的冈上肌、冈 下肌、小圆肌和附着在肩胛下肌的腱性组 织所构成，包裹于肱骨头附近。因形状酷 似袖口，故得名。肩袖在肩关节运动中起 着支撑、稳定、维持肱骨头与关节盂正常 支点的作用。
定义
肩袖损伤是指肩袖肌腱或合并肩峰下滑囊的创伤性 炎症病变，此伤在体操、投掷、排球、乒乓球、 举重、游泳运动中较为多见。
症状及体征
• (1)外伤史：急性损伤史，以及重复性或累积性 损伤史，对本病的诊断有参考意义。 (2)疼痛与压痛：常见部位是肩前方痛，位于三 角肌前方及外侧。急性期疼痛剧烈，呈持续性； 慢性期呈自发性钝痛。在肩部活动后或增加负荷 后症状加重。被动外旋肩关节也使疼痛加重。夜 间症状加重是常见的临床表现之一。压痛多见于 肱骨大结节近侧，或肩峰下间隙部位。
关节镜器械使用和保养
• 1、由专人管理，专人使用，定位放置，建立使用登记本， 并记录使用时间，使用人员，仪器运转及维修情况。 • 2、操作者要熟练掌握仪器的性能及用法，严格按操作规 程执行。 • 3、光纤切勿打折、扭曲，盘绕直径不得少于20cm。 • 4、关节镜头使用过程中不能用力过猛，以免扭曲、错位， 避免与锐利器械放在一起而损伤镜头，最好单独放置。 • 5、仪器使用或非使用期间都应保持锐利、防潮、防锈， 术后器械及时清洗，烘干，上油，定位放置，定期保养。 • 6、选择环氧乙烷或低温等离子消毒。 • 7、锐利器械前端需用保护套保护好，以防刺破包装袋。
•
(3)功能障碍：肩袖大型断裂者，主动肩上举及 外展功能均受限。外展与前举范围均小于45°。 但被动活动范围无明显受限。 (4)肌肉萎缩：病史超过3 周以上者，肩周肌肉有 不同程度的萎缩，以三角肌、冈上肌及冈下肌较 常见。 (5)关节继发性挛缩：病程超过3 个月者，肩关节 活动范围有程度不同的受限，以外展、外旋及上 举受限较明显。
手术体会
• 1.肩关节手术属一类手术，无菌要求高，应安排在千级层 流条件以上的手术间进行。 • 2.关节镜器械是贵重仪器，需专人保管、专人使用、定点 放置，手术操作人员需熟练掌握有关仪器的性能及用法， 术中普通器械及精密仪器分开放置，以免发生碰撞损坏。 • 3.关节镜手术时保持术中视野清晰非常重要，术中需持续 灌洗，手术过程中巡回护士要密切观察灌注液的使用情况， 防止由于疏忽造成液体走空气泡进入手术野，影响影像效 果及手术进程，在无液体加压泵的情况下尽量把灌注液悬 挂在高处，以加快液体的流速及压力以减少出血。 • 4、该类手术很容易造成灌洗液外露，渗透手术单全层， 污染手术区域，在铺单后使用一次性无菌塑料套，并用无 菌手术贴膜封闭肩关节防止感染。
• 5、手术开始前、手术结束前、手术结束后巡回护士与选 手护士一定要共同清点手术所用的器械、纱布、棉球等数 目，必须无误，仔细核查关节镜器械、镜头及光纤有无破 损。保证其完好。 • 6.肩关节手术不能用止血带，故可以在灌洗液中加入肾上 腺素（每袋加3mg共加2-3袋)以减少渗血，灌洗液应在距 心脏水平1M的高度灌入，保证适当的压力，术中提醒麻 醉师适当调整调整血压配合手术成功。 • 7.使用牵引装置牵引重量不能大于5Kg，防止臂丛神经损 伤。 • 8.手术结束后做好器械的清洁保养，以及记录工作。
双极射频过线器
镜头
射频刀头
关节镜器械
肩关节镜器械
手术步骤
• 1、常规消毒铺单 • 2、选择手术入路，常规后外入路（位于肩峰后外缘下 4cm，外2cm） • 3、器械设备调试准备，将消毒好的各种导线接头递于巡 回护士，分别与各仪器准确连接，无菌辅料将前臂包绕， 手术野用脑科粘贴巾紧密粘贴，并将尾端放入桶内 • 4、置入关节镜，准备生理盐水给术者注入关节腔内，使 关节腔膨胀，扩大关节镜的操作空间，用11号尖刀切开皮 肤约5mm的切口，锐性穿刺套管的关节镜鞘穿破滑膜组织， 再换上钝性穿刺套管进入关节腔。拔出钝性穿刺套管后， 将镜头插入关节腔
侧卧位注意事项
• 1、完成体位摆放后，认真检查患者身体各部位有 否接触手术床或托手架金属部分，确保手术期安 全。 • 2、确保体位架各关节旋紧防止松脱引起损伤。 • 3、做好保暖工作。 • 4、用骨盆档板固定时、女性患者避开乳房、患者 避开会阴部，避免局部受压引起缺血性坏死。 • 5、侧卧位时患者肩与骨盆必须保持在同一平面上。 • 6、下耳廓置于头圈的圈中防止受压。 • 7、上肢摆放时，注意避免肢体、腋神经受压等引 起的损伤。
特殊体征
• (1)肩坠落试验(arm drop sign)：被动抬高患臂至上举 90°～120°范围，撤除支持，患臂不能自主支撑而发生 臂坠落和疼痛即为阳性。 (2)撞击试验(impingement test)：向下压迫肩峰，同时 被动上举患臂，如在肩峰下间隙出现疼痛或伴有上举不能 时为阳性。 (3) 盂肱关节内摩擦音：即盂肱关节在主动运动或被动 活动中出现摩擦声或轧砾音，常由肩袖断端的瘢痕组织引 起。
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病例介绍
• 患者游金凤，女，55岁，于2019-02-26在 全麻下行肩峰成形术+肩袖修补术
麻醉方式
气管插管全身麻醉
手术体位？
• 侧卧位或沙滩卧位
手术体位—侧卧位
手术体位—沙滩椅位
用物准备?
• 敷料包：治疗巾包、中单包、腹单包、手术衣包 • 器械包：配包、碗包、持物钳包 • 一次性物品：手套数副、骨科套针、4#线、骨科粘贴巾、 显微镜套、吸引器连接管、膀胱冲洗器、射频刀头、一次 性刨刀头、一次性导尿包、3l生理氯化钠、2#或5#关节韧 带缝线、平纹弹力绷带、肾上腺素9支、泡沫敷料 • 仪器设备：关节镜设备一套、射频消融系统、吸引器装置 • 特殊器械：关节镜器械、关节镜镜头、肩关节镜器械（12 件）、双极射频过线器、上肢牵引带 • 体位垫：侧卧位体位垫
肩袖肌腱是由冈山肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌 的肌腱组成的板状联合肌腱结构，上述肌腱均止 于肱骨大结节和小结节，形成袖口，故称为肩袖。
功能
悬吊肱骨、稳定肱骨头、协助三角肌外展上 臂和旋转肩关节。 肩袖是肩关节活动中的解剖弱点，转肩时 它不仅要保护关节的稳定，同时承担着转 肩动力的重任，再加上它与肩峰紧贴，容 易受到挤压和摩擦，使肩袖肌腱、韧带和 滑囊发生微细损伤和劳损。
肩袖损伤又称肩关节撞击综合症 肩峰下撞击是撞击综合症最常见的类型 肩袖断裂多指冈上肌肌腱断裂
病因及损伤机制
• 主要是于肩关节反复旋转或超常范 围的运动，引起肩袖肌腱和肩峰下 滑囊受到反复牵扯，并与肩峰和喙 肩韧带不断的摩擦及挤压所致。
临床表现
肩袖损伤会引起肩部疼痛，多为持续性钝痛， 可向上臂或颈部放射，肩外展或伴有内旋 和外旋时疼痛加重。压痛肩峰下的深部， 以肱骨大结节处压痛最为明显。 夜间疼痛尤为明显，常常痛醒，患者很 难向病侧侧卧。过顶时疼痛。
巡回护士配合注意事项
1、在健侧手臂建立静脉通路，保证术中输液通畅。 2、安置体位（健侧卧位） 麻醉成功后安置患者健 侧卧位，患肢游离，身体略向后倾30°，肩胛下、 腋下、双下肢之间垫软垫防受压，髂前上棘、膝 关节外侧、外踝等骨突处垫海绵垫，老年、肥胖、 消瘦患者加垫凝胶垫，预防压疮，两侧用侧挡板 分别固定于骶尾部和耻骨联合处，双下肢用约束 带在膝上固定。消毒后患肢外展45°，前倾 10~15°，远端皮肤悬吊牵引，重力5kg。
3、安放仪器 将仪器放于术者对侧。正确连接仪器， 打开各种开关，调节好参数。 4、密切观察患者生命体征及手术进程，尤其是血压 变化，必要时协助麻醉师进行控制性降压；为减 少术野出血，每3000ml生理氯化钠加入肾上腺素 3mg维持术中灌注。观察灌注液余量，防止关注 液体用完气泡进入术野，影响手术进程；及时提 供术中所需要的物品。 5、托盘放于病人头侧。
器械护士配合注意事项
1、手术器械是手术操作的基本工具，器械性能直接影响手 术操作乃至手术的成败。器械护士提前30分钟洗手，与巡 回护士共同清点所有器械、缝针、纱布等术中用物，并仔 细检查每件器械的完好性，各器械定位摆放。 2 、关节镜手术无菌要求高，且术中需持续关节腔内冲洗， 消毒后先铺一次性方巾、中单，再铺布中单，上面再铺一 次性无菌防水布，将患侧肢体套上牵引袖套、外面绑弹力 绷带，最后铺布洞巾；在患侧肩关节粘贴无菌手术薄膜， 肩关节周围环形粘贴手术薄膜，封闭手术单和患肢之间的 腔隙，形成完整的无菌区。
肩关节镜下肩袖修补术的 护理查房
手术室 张飞 2019-02-27
肩关节解剖
肩关节由六个关节组成：肩肱关节、盂肱关 节、肩锁关节、胸锁关节、喙锁关节、肩 胛胸壁关节。
它可做前屈、后伸、内收、外解剖图
盂唇和盂肱韧带
2. 1.
1.盂唇 2. 盂肱上韧带 3. 盂肱中韧带