高血压肾损害与 肾性高血压的治疗
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高血压与肾脏的相互作用
高血压能导致肾损伤
良性高血压
良性小动脉性肾硬化症
恶性高血压
恶性小动脉性肾硬化症
肾脏疾病也能通过各种机制(血容量、血管阻力）
导致高血压
肾性高血压
高
肾
血
损
压
伤
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高血压：肾脏损伤的关键因素之一
高血压是肾病进展和心血管疾病的危险因素 50％－75％的慢性肾病患者同时患有高血压
由肾血管病变和肾脏实质 性病变引起的血压升高。
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肾性高血压的机制
（1）RAS系统的活动↑ → 肾素依赖性高血压 （2）钠水潴留 → 钠依赖性高血压 （3）肾分泌的抗高血压物质 ↓ PGA2、E2
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GFR↓ 钠水排出↓ 钠水潴留 血容量↑
肾脏疾病 肾血液灌流量↓
肾素分泌↑ 血管紧张素Ⅱ↑
外周阻力↑
单纯临床判断的局限性
临床上对良性高血压性肾硬化的诊断可能有误
肾活检发现临床诊断为高血压肾硬化的白人患者中， 仅48％属于真正ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ高血压肾硬化。
非裔美国人关于高血压肾损害临床及病理诊断符合 率也仅为85％。
国内长海医院，HN诊断符合率为77.7％。
中华肾脏病杂志 ,2006 4
肾脏小血管病变
间断透析患者血压控制情况
43% 57%
英国 Brighton地方研究 2000, n=182
25%
75%
37%
63%
英国 SGH医院 2004, n=97
Banerjee D et al AJKD 2000;35:583
美国Gambro，2001, n=33799
控制不佳
控制理想
注：控制不佳 = BP>140/90 mmHg
Banerjee JASN 2003
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CCB在CKD患者降压作用的再认识
INSIGHT / ALLHAT / AASK试验再分析研究显示 无蛋白尿及GFR>60 ml/min的患者
CCB应该作为一线降压药选用 能够减缓肾功能的进展 GFR降低但不伴有蛋白尿 CCB也作为一线降压药 部分患者需联合ACEI或ARB
Chinese General Practice, 2006. 20.
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ARB类药物在肾脏疾病中的应用
中华医学会肾脏病学分会（2010年制订）
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使用方法
ARB类药物用于降压治疗的常规剂量为每日1-2片
（如替米沙坦40-80mg，氯沙坦50mg-100mg，缬沙坦80-160mg， 厄贝沙坦150-300mg等）
药物治疗：并非肾血管性高血压的首选方法，仅对不适宜或 拒绝接受上述治疗者。 首选钙通道阻滞剂，能有效降低血压，较少引起肾功能 其次是β受体阻滞剂， ARB、ACEI禁用于治疗肾血管性高血压。因为肾动脉狭 窄、肾缺血时，AngⅡ产生增多，收缩肾小球出球小动脉， 维持肾小球滤过率(GFR)。当使用ACEI或AngⅡ受体拮抗 药后，抑制AngⅡ的形成和作用，导致GFR下降，加重病 情。
Proteinuria
Proteinuria
Damage Hypertension
GFR Hypertension
Kidney Failure
Other
Other
K/DOQI. American Journal of Kidney Diseases.2004;43(5suppl1):S31-290.
心输出量↑
高血压
肾实质破坏
肾髓质细胞 PGA2、PGE2生成↓
肾性高血压的发生机制 9
肾性高血压的病因分类
1、肾血管性高血压 2、肾实质性高血压
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1、肾血管性高血压
定义：是指单侧或双侧肾动脉 入口、主干或主要分支狭窄或 完全闭塞引起肾实质缺血所产 生的继发性高血压。
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儿童多由先天性肾动脉异常所致； 青少年常由肾动脉纤维组织增生、非特 异性大动脉炎引起； 大于50岁的病员，肾动脉粥样硬化是最 常见的病因。
myointimal thickening
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球性硬化
1 - Obsolescent glomerulosclerosis. 2 - Solidified glomerulosclerosis
Marcantoni C and Fogo A. J NEPHROL 2007; 20: 518-524
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肾性高血压的定义
非药物治疗：包括健康的生活方式，戒烟、节
制饮酒、保持正常心态。 对于尿毒症透析患者，要调整水、盐的摄入
量，达到理想干体重。 低钠不仅可有效控制钠、水潴留，并可增加
ARB/ACEI及CCB的降压效果。
药物治疗：以RAS阻断剂为首选。低剂量开始
至足量、联合用药。
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中国高血压防治指南建议
肾脏疾病应严格控制血压 ≤130/80㎜Hg，其中收缩压的降低 尤为重要。对于蛋白尿≥1g/24h,且 无心脑血管并发症的患者，血压应
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2.肾实质性高血压
定义：是指肾实质性疾病导致的 高血压，根据原发病的性质又有 急、慢性之分。
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按原发病性质分为：
1.急性肾实质性疾病 主要包括急性肾炎和急进性肾炎。发生机制主要与容量 变化有关。 2.慢性肾实质性疾病 主要特点：舒张压较高，脉压小，波动小；症状较少。
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肾实质性高血压的治疗
J Am Soc Nephrol 16:S64-S66,202015
长效二氢吡啶类CCB在慢性肾脏 病高血压中应用的专家共识
长效CCB 是联合用药治疗慢性肾脏病合并高血压最 常用的选择之一 如果存在ACEI或ARB使用禁忌时，应该选用CCB 长效CCB 降压明确，保护肾功能，肾衰治疗中具有 重要地位
≤125/75㎜Hg。
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慢性肾脏病患者高血压控制情况
44% 56%
加拿大 金士顿 CKD 2-4期, n=317
25%
75%
29%
71%
糖尿病CKD 2-4期, n=73
低清除率，临床CKD 4-5期; n=329
控制不佳
控制理想
注：控制不佳 = BP>130/80 mmHg
Banerjee JASN 210904
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临床表现
1.收缩压>200㎜Hg、舒张压>120㎜Hg者约占60﹪。 以舒张压增高幅度大为特点。病程较短，无家族史。
2.大动脉炎患者上腹部能听到血管杂音者占2/3。 3.眼底的改变。
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肾血管性高血压的治疗
以外科手术为主：包括肾血管重建，自体肾移植、甚至肾切 除 。经皮腔内肾动脉成形术(PTRA)、肾动脉支架成形术 (金属内支架)等是近年进展较快的介入治疗。