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乌拉地尔
乌拉地尔又名亚宁定，是一种高选择性α肾上腺素能受体阻滞剂,主要
作用是阻断突触后膜α1-受体,扩张血管,降低外周循环阻力;还能兴奋中枢
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5-HT-1A受体，减少交感神经中枢向外发放冲动，从而达到降低血压的
作用。
乌拉地尔给药后,患者的收缩压、舒张压及平均动脉压均能降至临床满意
程度，以收缩压降低的更为明显,并且降压作用比较缓和。降压的同时,心
救治过程
时间
血压
心率
（mmHg) 次/
分
1：55 185/94 67
呼吸 次/分
24
2：03 2：15 186/98 81 23 2:18
2:37 180/90 67 24
体温 抢救措施及特殊药物 ℃
病人反应及检查结果
36.0
神内科首诊 抽凝血象、血常规 吸氧、心电图、建立静脉通 道、抽动脉血气、NS250ml ivgtt、指血糖
➤ 对于收缩压为150～220 mmHg且无急性降压禁忌证的脑出血患者，快速降低收缩压 至140 mmHg是安全的（I级推荐；A级证据），并且能有效改善功能转归（IIa级推荐；B 级证据）。 ➤ 对于收缩压＞220 mmHg的脑出血患者，考虑在密切监测血压的情况下采用持续静脉 滴注进行强化降压治疗可能是合理的（IIb级推荐；C级证据）。
高血压性脑出血后降压药物的选择？
降压药物应选择起效快，且半衰期短的静脉制剂。谨慎使用口服、舌下含化和 和静脉输入人钙通道阻滞剂。静脉注射半衰期短的降压药物是理想的一线用药。 在美国和加拿大推荐静脉注射拉贝洛尔，欧洲则推荐使用盐酸艾司洛尔、尼卡 地平、依那普利，乌拉地尔也越来越多的被应用。
必要时应用销普钠，但其主要不良反应除了反射性心动过速、冠状动脉缺血、 抗血小板活性和增高颅内压以外，还会降低脑灌注压，应结合患者情况考虑。
缺血、缺氧的脑组织有保护作用,防止低血压期和术后血管痉挛造成的脑组织损伤,
对颅内压影响较小。脉给药起效快,用药1 min后血压开始下降,5~10 min即可达
到满意效果;半衰期短(3~14 min),停药10min时平均血压即明显回升,10~30min
内基本恢复到降压前水平。停用后无反跳性高血压发生。值得注意的是,泵注尼卡
低脑水肿。
依那普利口服后吸收迅速,0.15~2 h后血药依度达峰值，在体内可
被水解,但水解产物仍具有药理活性，具有长效,降压平稳等特点。
可作用高血压脑出血术后的静脉降压药物之一。
降压治疗的注意事项
降压宜缓慢进行，尤其是在高血压脑出血的急性其降压幅度多主张在 20%左右，使平均动脉压缓慢控制130mmHg以下。
此外，静脉注射治疗高血压需要对血压进行连续监测。
硝酸甘油
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硝酸甘油是血管平滑肌松弛药，硝酸甘油进人体内后迅速产生前列腺素， 直接松弛血管平滑肌，扩张静脉血管为主，同时也扩张小动脉,对静脉容量 血管的扩张作用强于动脉血管。硝酸甘油半衰期仅2 min,静脉用药剂量容 易调节,用药3 min内血压开始下降,停药后5~15 min血压复原,无反跳性升 压的发生,不影响停止降压后病人的循环管理。
降压治疗要求做到个体化。
维持平稳降压，避免血压波动，故急性期的降压治疗，最好采用控制药 量的方法(如微泵控制给药)目前短效降压药已逐渐被长效药物所取代。
在降压的同时， 注意靶器官的保护，心脑肾功能是否得到有效的保护将 直接影响预后。
慢性高血压患者因其脑血管的基础病变已使脑血管的自动调节。上限_上 移，该类患者能耐受高血压而不能耐受低血压，快速降压于正常水平会发 生脑灌注不足，冠脉血流量降低。
率不会随之增快。因此，乌拉地尔是一种较为安全和有效的降压药。在
应用乌拉地尔的过程中,一些患者需反复静脉推注,用药量较大时才能达到
满意的降压效果。
盐酸乌拉地尔对高血压脑出血患者术后血压急剧升高的降压效果确
切,此时改用维持剂量仍可以维持较好血压，且降压平稳、波动较小。在
高血压脑出血手术后应用盐酸乌拉地尔降压平稳、起效迅速、不良反应
起反射性心率增快，拉贝洛尔的β阻滞作用在降低动脉压的同时能维持正常脑灌注压,
不增加脑血流量,不增加颅内压,适用于高血压脑出血或高血压脑出血术后控制血压。
拉贝洛尔能及时控制血压，满足高血压脑出血的降压治疗要求,并具有降压起效快, 可根据临床反应及时调整剂量，可平稳降压以避免血压波动过大、血压突然过度增 高或者血压过度降低。拉贝洛尔治疗高血压具有方便易用、过度降压危险小、毋须 动脉内血压频繁监测，不加重颅内高压及肺内分流、无反射性心动过速,不会迅速产 生耐受和无代谢物毒性等优点。
艾司洛尔
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艾司洛尔是超短效β受体阻滞剂,静脉用药后迅速起效,半衰期仅约9 min ,停药18~30 min后作用消失。治疗剂量下主要对心脏β1受体 的抑制作用，对外周血管阻力无明显影响,对呼吸道阻力也影响较小, 仅当剂量增至40~100倍时可产生对支气管及血管平滑肌β2受体的阻 滞作用。 艾司洛尔对各类术后高血压疗效确切,在降低血压的同时,心率显著降 低,故特别适合于心率偏快的高血压患者。心率慢的术后高血压患者 应谨慎选用艾司洛尔,用后应仔细观察,对心率下降速度较快者适当减 量应用。 拉贝洛尔起效慢于艾司洛尔,减慢心率作用也明显低于艾司洛尔。艾 司洛尔用药后的不良反应也低于拉贝洛尔.并且均为轻微不良反应,不 影响持续用药。
病例分析
高血压性脑出血后降压 药物的选择
病例
患者谭某，女，55岁，因“突发头痛，左侧肢体无力5小时”于 2018年11月4日120送入院。5小时前患者诉头痛，中途咳嗽伴呕吐， 且出现口齿不清，家属发现其左侧肢体不能活动。既往高血压病史， 未规律服药，可疑糖尿病。 查体：昏睡，构音障碍，双瞳3mm，光敏，压眶可见右侧肢体活动， 双侧病理征阳性。
《2014年中国脑出血诊治指南》则推荐：
➤ 当急性脑出血患者收缩压＞220 mmHg时，应积极使用静脉降压药物降低血压；当患 者收缩压＞180 mmHg时，可使用静脉降压药物控制血压，根据患者临床表现调整降压86% 速度，160/90 mmHg可作为参考的降压目标值（III级推荐，C级证据）。 ➤ 早期积极降压是安全的，其改善患者预后的有效性还有待进一步验证（III级推荐，C级 证据）
诊断
1、脑出血 2、高血压3级，极高危 3、糖尿病
急性脑出血的急救原则 防止进一步出血 控制脑水肿
降低颅内压 维持生命功能和防治并发症
治疗
当前指南推荐参考
参考文献： 中国脑出血诊治指南（2014）. 中华神经科杂志. 2015, 48(6): 435-444.
2015年《AHA/ASA自发性脑出血管理指南》指出：
由于硝普钠控制性降压期间血中儿茶酚胺、血浆肾素活性、醛固酮、 加压素均显著增加,这些物质的增加与降压期间的快速耐药、反射性 心动过速和反跳性高血压的产生有密切的关系。单纯硝普钠控制性 降压本身是一种非生理状态,不能控制机体对降乐刺激的应激反应,对 血浆-肾素-血管紧张素-醛固酮系统和心钠素均有明显的影响,提示硝 普钠在高血压脑出血病人的单一控制性降压存在一定局限性。
硝酸甘油持续小剂量静滴给药,不会引起血压突然变化或下降幅度过大， 而加重脑出血或引起脑动脉供血不足。收缩压舒张压逐渐下降的同时,心率 的变化不明显。使用硝酸甘油还具有扩张冠状动脉，降低心肌耗氧量，增 加心肌顺应性，抑制血小板聚集等作用,老年脑出血患者应用硝酸甘油可能 益处更多。 因此，静滴硝酸甘油治疗脑出血患者高血压疗效显著，安全易行，不需避 光使用,可替代硝普钠作为首选的治疗方法。
依那普利
依那普利为不含巯基的强效血管紧张素转换酶抑制剂(ACEⅠ),它在
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体内水解为依那普利而发挥作用，其降压作用慢而持久。血管紧张
素Ⅱ是肾素血管紧张素系统(RAS)中主要成分之一，具有强烈的缩
血管作用,与脑循环障碍和脑水肿有关。依那普利阻断了血管紧张素
Ⅱ生成环节,减少血管紧张素Ⅱ 对脑血管的强烈收缩作用，从而降
送检 昏睡，双瞳0.2mm,对光灵 敏，血气分析大致正常，窦 性心律，置24G留置针于右 手背、指血糖8.2mmol/L
行头颅CT检查由医护人员ຫໍສະໝຸດ 送送回抢救室 请神外科会诊
神外科到诊 下病危 置口咽导管，头偏左侧
头颅CT口头报告脑出血 患者呕吐为胃内容物
入神外ICU
昏睡、ECG窦性心律、 SPO298% 医护人员携氧气袋护送入神 外ICU
地平速度要慢，因为其引起低血压对传统治疗是无效的。
拉贝洛尔
拉贝洛尔是β受体阻滞剂,具有选择性阻滞a1-受体和非选择性阻滞β受体的作用,并兼
有内源性拟交感活性(ISA)作用，从而达到降低血压的目的。并且能在心率减慢的同
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时降压,心率降到一定程度后渐趋于平稳,无反跳现象,这一点不同于其他血管扩张药引
硝普钠
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硝普钠扩血管作用是依赖于其代谢产物一氧化氮(NO)直接作用体内 小动脉，并且NO半衰期只有0.11s, 所以停用硝普钠则血压很快恢复 至原来水平，硝普钠可用于临床上各类急性高血压。硝普钠在高血 压脑出血手术病人的控制降压中不因血管的改变而降低其降压效果, 其在降低动脉压的同时也扩张了脑血管。 硝普钠在颅脑手术中的控制性降压,既达到降压目的,又保持脑血流,脑 氧供需的平衡。
小、安全性高,可以在高血压脑出血手术后的治疗中常规使用。
尼卡地平
尼卡地平是一种钙通道拮抗剂,可抑制钙离子进人细胞内,从而抑制小血管平滑肌
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收缩,对脑血管的作用强，。因此其能显著扩张脑动脉、冠状动脉和周围动脉，能
快速、安全的控制血压,疗效高,不良反应少。它既能增加全脑血流量，同时还可
控制高血压;对脑血管也有特异性扩张作用,通过舒张血管平滑肌.增加脑血流量,对