亚太地区过敏性鼻炎问卷调查
*问卷者姓名: ___________________________
(为了保密起见只有主要研究者知道)
个人基本资料:
年龄: _________ 性别: 男 / 女
职业: _________________________
*工作单位地址: _________________________________________
*电子邮件: _________________________________________
日期: _________________________________________
*您的参与纯粹是自愿的。

以上资料可填或不填. 不过,您的联系方式资料将绝对保密。

.
1. 您有以下疾病吗?
A
B C D
E
F G
2. 您有哮喘吗? 有 没有
如果有,
• 1-3 次 4-12 次 >12 次 •
1 = 轻微: 有明显症状但是很少察觉到不适;
2 =中度: 有明显不适症状但可以忍受;
3 =重度: 症状严重到不可以忍受而且会影响日常生活和睡眠.
?
?
睡眠紊乱
影响日常生活. 休闲或运动 影响工作和学习 令人烦恼 不到一年 1到4 年 5到10年 超过10年
6. 去年一年您得过几次感冒:
: , 喉咙痛, 咳嗽, , 打冷颤, 头痛或发烧.
没有1-3次4-6 次7 次或多过7次
7. 您有因为鼻子不适去看医生吗? 有没有
8.
9. 您曾经接受了什么样的治疗?
10.下列哪些情况会使你的疾病发作或加重? (请在相应的选项上画圈)
11.以前有没有医生给你做过过敏检查? 有没有
如果有,
•
皮肤过敏实验血液检查
12.和您有血缘关系的家人有没有鼻子过敏 (或和您有类似症状)?
A, 父亲有没有
B, 母亲有没有
C, 兄弟姐妹有没有受影响的人数总人数
D, 小孩有没有受影响的人数总人数
13. ?
没有 (从来没有)有 (现在还有吸烟)有 (已经戒掉)
一天几只?
一天少过20只
一天超过20只
, 您已经戒烟几年了?
14.您的家里或工作场所有人吸烟吗? 有没有
15.您的家里有养:狗, 猫, 鸟或其它宠物吗? 有没有
16.您的家里铺大片的地毯或整个房间都铺地毯吗? 有没有
17.您工作的地方铺大片的地毯或整个房间都铺地毯吗? 有没有
?
每天偶尔 (少过一星期两天)没有
下列问题需要看诊医生回答
主治医师（或更高职称）住院医师实习医师
F. 鼻炎, 鼻窦炎患者生活质量问卷调查
日常生活
我们想请您评估一下您的鼻子症状是怎样影响您的生活的。

下面列出了一些有鼻子症状的患者受限制的活动。

请您列出以下最影响您的生活的3项
1.在过去的一个星期内当您的鼻子有这些症状时，影响您参加以上活动的程度？
完全基本中度有些中等的很十分极度
没有没有困难困难困难困难困难困难
困难困难
0 1 2 3 4 5 6 9
1.________
2.________
3.________
睡眠
2.在过去的一个星期内因为您的鼻子问题影响您的睡眠情况是怎样的？
完全基本有些中等的很十分极度
没有没有困难困难困难困难困难
困难困难
0 1 2 3 4 5 6
4. 很难入睡
5. 半夜醒来
6. 缺乏良好的睡眠
其它方面状况
3.在过去的一个星期内因为您的鼻子问题对以下症状的影响程度？
完全基本有些中等的很十分极度
没有没有困难困难困难困难困难
困难困难
0 1 2 3 4 5 6
7. 疲倦
8. 口干舌燥
9.工作能力下降
10. 劳累感
11. 不能集中精力
12. 头痛
13. 精疲力竭
行为习惯变化
4.在过去的一个星期内因为您的鼻子问题对以下行为的影响程度？
完全基本有些中等的很十分极度
没有没有困难困难困难困难困难
困难困难
0 1 2 3 4 5 6
14. 必须用面纸或手绢擦鼻子
15.需要揉或搓鼻子
16.需要经常擤鼻涕
鼻子症状
5.在过去的一个星期内因为您的鼻子问题对以下症状的影响程度？
完全基本有些中等的很十分极度
没有没有困难困难困难困难困难
困难困难
0 1 2 3 4 5 6
17. 鼻塞
18. 流鼻涕
19.打喷嚏
20. 鼻子发痒
21. 鼻水倒流或喉咙不适
眼睛健康
6.在过去的一个星期内因为您的鼻子问题对您眼睛健康的影响程度？
完全基本有些中等的很十分极度
没有没有困难困难困难困难困难
困难困难
0 1 2 3 4 5 6
22. 眼睛痒
23. 眼睛水肿
24. 眼睛痛
25. 眼睛肿胀
情感方面
7.在过去的一个星期内因为您的鼻子问题对您情感方面的影响程度？
完全基本有些中等的很十分极度
没有没有困难困难困难困难困难
困难困难
0 1 2 3 4 5 6
26. 沮丧
27. 不安没有耐心
28.易怒急躁
29. 因鼻子症状
感到窘迫尴尬
-结束-。